Их применение значительно снижает затраты по учету предоставленной помощи при минимальных затратах на их внедрение и на устройства по их приему, однако, к сожалению, количество информации, сохраняемой на картах с помощью эмбоссирования и штрих-кодов, сравнительно невелико. Поэтому далее мы будем рассматривать только электронные и оптические медицинские карточки.
Идея применения пластиковых карточек пациентов проиллюстрирована на рис. 2. Карточка выдается пациенту на руки органами управления здравоохранением или медицинской страховой компанией. Пациент предъявляет свою карточку при каждом обращении за медицинской помощью в поликлинику, стационар, аптеку, скорую и неотложную помощь, санаторий. На карточке обязательно записываются паспортные данные пациента и сведения о его медицинской страховке и могут быть записаны данные о его состоянии здоровья. Карточка пациента служит своеобразной эстафетной палочкой, которая передается от одного медицинского работника к другому через пациента и используется для обеспечения взаимодействия между ними. Таким образом, основное медицинское назначение любой пластиковой карточки пациента — улучшение информационного обеспечения преемственности медицинской помощи, оказываемой ему различными медицинскими работниками в различных учреждениях здравоохранения. Применение карточек значительно упрощает идентификацию пациента в компьютерной системе медицинского учреждения, уменьшает вероятность ошибок при учете оказанных пациенту услуг и ускоряет время оборота медицинской информации. История медицинских приложений электронных и оптических карточек пациента насчитывает уже около 20 лет и в настоящее время существует большое число разнообразных и интересных медицинских применений этих носителей информации.
Необходимо отметить, что внедрение пластиковых карточек, содержащих не только идентификационные сведения, достаточные для учета оказанных пацентам услуг, но и сведения о состоянии их здоровья и предназначенных, например, для использования при оказании скорой и неотложной помощи, представляет собой сложную задачу как в техническом, так и в организационном отношении. Наиболее крупные и многообещавшие проекты (европейская карточка скорой и неотложной помощи CARDLINK, германская карточка MPK, французская карточка VITALE-2) фактически оказались свернутыми. Например, к 1998 г. предполагалось выпустить 2 млн карточек MPK, однако в 1999 г. в обороте было только около 4000 таких карточек. Одна из основных причин такого положения дел — недооценка организационных сложностей разработки и внедрения подобных карточных систем, в связи с чем они не были восприняты ни врачами, ни пациентами. Новый толчок в направлении внедрения карточек с медицинскими данными можно ожидать от проектов электронных машиночитаемых карточек, ведущихся в Германии, Франции и США.
Предыстория применения машиночитаемых карточек в здравоохраненииПервые медицинские приложения электронных карточек относятся ко второй половине 80-х годов XX в. Они были выполнены в рамках пилотных проектов, осуществленных во Франции и Венгрии, в ходе которых определенным группам пациентов численностью в несколько тысяч человек, страдающих хроническими заболеваниями, выдавались электронные карточки, содержание которых могло быть прочитано и дополнено врачом общей практики (участковым терапевтом) или специалистом. Результаты экспериментов показали, что применение этих карточек способствует определенному улучшению преемственности лечения пациентов-носителей карточек. К этому же времени относится разработка проектов массового применения карточек, рассчитанных на значительную часть населения. Реализация этих проектов натолкнулась на множество трудностей, не решенных в полном объеме и в настоящее время. Поэтому, например, в Германии, где 95 % жителей (более 80 млн) к концу 1995 г. получили электронные медицинские страховые карточки, хранение медицинских данных на этих карточках не предусматривалось. Появление медицинских приложений оптических карточек относится к началу 90-х годов XX в.; один из первых проектов, связанных с их применением, был реализован в Японии (префектура Исехара) в целях информационного обеспечения регулярной диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста.
Медицинские приложения пластиковых карточек продолжают активно расширяться и совершенствоваться; в настоящее время сложились следующие основные классы этих приложений:
• карточки медицинского страхования;
• карточки скорой и неотложной помощи;
• паспорт донора;
• больничная карточка;
• карточка хронического больного;
• карточка лекарственных назначений; паспорт здоровья;
• архив результатов лабораторных анализов и диагностических исследований;
• карточка медицинского работника.
Нередко карточки являются комбинированными, сочетая в себе сразу несколько указанных выше функций — но тогда практически всегда одна из них страховая (идентификационно-учетная).
Ниже приведен ряд конкретных примеров медицинских приложений электронных и оптических карточек — по мере наращивания функций — от крупнейших реализованных проектов, по которым гражданам разных стран уже розданы десятки миллионов карточек обязательного медицинского страхования (ОМС), зачастую не содержащих собственно медицинской информации, до небольших пилотных проектов, призванных отработать вопросы использования карт с медицинскими данными.
Важную роль при решении вопроса о реализации того или иного проекта, включающего применение карточек пациента играют экономические аспекты. К примеру, общие затраты на введение карточки медицинского страхования в Германии (рис. 3) составили 410 млн немецких марок, а ежегодные затраты на сопровождение и развитие инфраструктуры, обеспечивающей ее применение, составляют 300 млн марок, что в пересчете на одного застрахованного составляет соответственно 5,8 и 3,9 марки.
Тем не менее затраты на внедрение карт в практику ОМС в Германии полностью окупились за три года (сокращение затрат на ручное изготовление и обработку документов и их пересылку по почте), и сейчас ведется согласование требований к медицинской карточной системе второго поколения, включающей хранение конфиденциальной медицинской информации и организацию доступа к ней с помощью специальных карт работников здравоохранения (HPC (Health Professional Card)), как это сделано в более поздних проектах во Франции (выпущено более 44 млн карт застрахованных с минимальной медицинской информацией, а также более 360 тыс. карт медицинских работников, установлено более 160 тыс. ридеров 12 изготовителей) и Бельгии (комбинированная медицинско-социальная карта была выпущена для 12 млн граждан и 35 тыс. медучреждений были оборудованы терминалами, объединенными в сеть — проект la carte d’ldentite sociale Belge — CIS) (рис. 4).
Необходимо также отметить, что успех применения карт в программе ОМС подтолкнул и частные страховые компании Германии к выпуску карт для учета услуг добровольного мединского страхования — таких карт выпущено более 30 млн.
Мировой опыт применения электронных и оптических карточек медицинского назначения уже повторяется и будет применяться в России. Даже простейшие страховые карточки типа тех, что использованы в Германии, уже распространены в рамках пилотных проектов в Тульской и Самарской областях. Они используются для облегчения учета визитов пациентов и оказанных им услуг, необходимого для проведения взаимных расчетов с медицинскими страховыми компаниями.
В июне 1996 г. — апреле 1997 г. на территории Алексинского района Тульской области территориальным фондом обязательного медицинского страхования были выпущены 60 тыс. электронных карточек памяти емкостью 256 байт, служащих в качестве страховых полисов. Регистратуры поликлиник и приемные отделения стационаров (всего 14 лечебно-профилактических учреждений) и 7 самостоятельных врачей общей практики получили компьютеры с устройствами чтения-записи электронных карточек. Основное назначение — ускорить проведение расчетов медицинских учреждений и самостоятельных врачей с фондом обязательного медицинского страхования и уменьшить число ошибок в этих расчетах. По оценкам руководителей этого проекта, стоимость его внедрения в пересчете на одного застрахованного составила около 5 долл. США. Аналогичный проект реализовывается и в Самарской области с 1998 г. (рис. 5) в ещё больших масштабах — общий тираж карт-полисов в двух проектах уже порядка одного миллиона.
Несомненный успех применения идентификационных страховых карточек в Германии подготовил там почву для нескольких других пилотных проектов, призванных определить пути дальнейшего развития медицинских карточных систем учитывая постоянно возрастающие технические возможности карточек.
