2. Еще одна причина – нарушение строения рецепторов бета-клеток, реагирующих на изменение концентрации глюкозы. В этой ситуации взаимодействие глюкозы с рецепторами не приводит к повышению секреции инсулина и уровень сахара после приема пище повышается выше нормы и сохраняется в течение длительного времени. В то же время, имеет место сохранение базовой секреции инсулина, и он продолжает производить другие свои эффекты (см. пункт 1).
3. Нарушение числа рецепторов к инсулину на клетках-мишенях – в печени, мышцах и других органах. В такой ситуации инсулин в крови присутствует, и, мало того, его может быть даже больше, чем в норме, но он не работает, потому что ему некуда приложить свою активность. В результате, опять-таки, повышается концентрация глюкозы в крови.
4. Нарушение строения инсулиновых рецепторов на клетках-мишенях. Для организма этот вариант мало отличается от предыдущего по эффекту, но принципиальное значение имеет следующее: например, физические нагрузки могут способствовать увеличению плотности расположения рецепторов на мембранах клеток-мишеней, и тогда углеводный обмен нормализуется. В случае дефектности строения самих рецепторов этот вариант не работает, и физические нагрузки не приводят к желаемому результату, хотя бывают и исключения (об этом мы поговорим в разделе, посвященном лечению сахарного диабета).
5. Сахарный диабет MODY. В семидесятые годы двадцатого века была описана новая форма сахарного диабета – доброкачественно протекающего (как при сахарном диабете 2 типа), но наступающего в возрасте до 25 лет (что больше характерно для СД 1 типа). Этому новому заболеванию было дано соответствующее название: Maturity-Onset Diabetes of the Young (диабет зрелых у молодых), или, сокращенно, MODY. Диабет этого типа, как уже сказано, протекает, в основном, доброкачественно, уровень глюкозы повышается, как правило, не слишком значительно, а для лечения не приходится прибегать к инсулину, а, иногда, и к сахароснижающим таблеткам, ограничиваясь диетотерапией или физическими нагрузками. За последние сорок лет наши знания о диабете этого типа значительно расширились. Было выяснено, что эта болезнь передается по наследству, по так называемому аутосомно-доминантному типу.
Этот термин нуждается в расшифровке. Известно, что вся наследственная информация (если не считать митохондриальной наследственности, речь о которой пойдет в своем месте) закодирована в хромосомах. В ядре всех клеток человеческого организма содержатся 23 пары хромосом. Хромосомы каждой пары являются гомологичными, то есть кодируют различные (иногда и одинаковые) варианты одних и тех же признаков. Например, в одной хромосоме из пары закодирован голубой цвет глаз, а в другой – карий. Проявляется карий, потому что этот признак доминантный (господствующий), а голубой цвет – признак рецессивный (в присутствии доминантного аналога он не проявляется). В каждой хромосомной паре эти признаки локализованы в одном и том же месте (локусе), а гены, кодирующие варианты признака, называются аллельными. Рецессивный аллель наследуется независимо от доминантного, и, если в обеих хромосомах окажутся рецессивные аллели, то признак проявится, и цвет глаз будет голубым. Хромосомы двадцати двух пар называются аутосомными, они одинаковы у людей обоего пола. В двадцать третьей паре представлены половые хромосомы – X и Y. При сочетании XX развивается организм женского пола, а при сочетании XY – организм мужского пола. Признаки, кодируемые генами половых хромосом, называются сцепленными с полом. Следовательно, сахарный диабет типа MODY кодируется генами аутосомных хромосом, и является доминирующим признаком.
Мало того, у этой формы диабета есть сильно отличающиеся друг от друга варианты течения, и все дело в том, что мутации, вызывающие диабет типа MODY, расположены в разных хромосомах, и, более того, часто диабет вызывается несколькими мутациями разных генов, расположенных, опять-таки в разных хромосомах. Различают, поэтому, диабет типа MODY-1, MODY-2 и т. д. Некоторые варианты текут доброкачественно, некоторые – не очень. В одних случаях можно обойтись диетой, в других – таблетками, а иногда помогает только заместительная терапия инсулином, потому что определенная мутация приводит к снижению секреции инсулина, или к синтезу дефектных молекул инсулина, или к синтезу дефектных рецепторов к инсулину. То есть понятно, что диабет MODY наглядно иллюстрирует сложность и гетерогенность (многообразие) поражений, приводящих, в конце концов, к одному результату – повышению концентрации глюкозы в крови.
6. Сахарный диабет беременных. Об этой форме диабета можно сказать лишь то, что она возникает у женщин в период беременности, а после родов исчезает. Эту форму не надо путать с сахарным диабетом, которым женщина страдала и до наступления беременности. (При беременности течение диабета может ухудшиться, но это все равно не будет сахарный диабет беременных; на научном языке он называется гестационным диабетом; запоминать это название не нужно, просто, услышав его, вы сразу поймете, о чем речь).
7. Митохондриальный сахарный диабет. Сахарный диабет этого типа обусловлен мутацией в ДНК митохондрий, то есть в материнской наследственности. В интернете есть упоминания об этом нарушении, которое связано с материнской наследственностью. Проясним этот вопрос.
Все знают, что наследственность человека закодирована последовательностями генов, расположенных в хромосомах. Хромосомы находятся в ядре всех клеток организма, но начинается его развитие с зиготы – клетки, образующейся при слиянии сперматозоида и яйцеклетки. В каждой из этих половых клеток находится половинный (гаплоидный) набор хромосом – в сперматозоиде отцовский, а в яйцеклетке материнский. При слиянии ядер этих клеток образуется новое ядро, содержащее диплоидный набор хромосом – 46 (дважды по двадцать три). Однако, это еще не вся картина.
Сперматозоид – это, практически голое ядро, которое внедряется в яйцеклетку – полноценную клетку, содержащую, помимо ядра, цитоплазму со всем набором ферментов, необходимых для питания и размножения клетки. То есть цитоплазма зиготы – это цитоплазма яйцеклетки. В цитоплазме находятся разнообразные органеллы – структуры, отвечающие за синтез белка, транспорт веществ в клетку и из клетки, а также энергетические станции клетки – митохондрии. Объем книги не позволяет рассмотреть функцию митохондрий подробно (в общих чертах мы коснемся этого вопроса ниже), но скажем, что в митохондриях есть свой наследственный аппарат, кодирующий некоторые белки, важные для обмена веществ клеток. Естественно, что ДНК этого наследственного аппарата передается исключительно по материнской линии.
В ДНК митохондрий, как и в ДНК ядерных хромосом, возможны мутации. Одна из них – в случае митохондрий бета-клеток – приводит к ослаблению секреции инсулина, а, следовательно, к его относительной недостаточности, что проявляется умеренно протекающим сахарным диабетом, компенсировать который можно диетой или приемом сахароснижающих таблеток.
Этот диабет, проявляющийся в детском и юношеском возрасте, и называют, естественно, митохондриальным диабетом.
Собственно, на этом можно закончить обзор типов нарушений обмена веществ, которые объединяют под общим названием сахарного диабета.
Попробуем теперь кратко подытожить сказанное.
Причины сахарного диабета можно, следовательно, классифицировать следующим образом:
1. Абсолютная недостаточность инсулина (при сахарном диабете 1 типа).
2. Относительная инсулиновая недостаточность или сниженная чувствительность тканей-мишеней к действию инсулина (при сахарном диабете 2 типа).
Из этой классификации вытекают методы диагностики и лечения сахарного диабета, к рассмотрению которых мы сейчас и перейдем.
Диагностика и лечение сахарного диабета
Клинические проявления сахарного диабета
Классическими симптомами сахарного диабета считают учащение мочеиспускания и увеличение количества мочи (полиурию).
Эти симптомы появляются, нередко, внезапно, среди полного здоровья, чаще у людей молодого возраста, у подростков и у детей. В этих случаях, как правило, речь идет о сахарном диабете 1 типа. Иногда сахарный диабет (если больной терпит жажду и полиурию в течение нескольких дней) проявляется развитием диабетической комы (следствием накопления в крови недоокисленных продуктов расщепления жиров – кетоновых тел, или, как говорят в обыденной речи, ацетона). Диабетическая кома или прекома – спутанность сознания, сухость слизистых оболочек и кожи, снижение артериального давления, ухудшение эластичности кожи, тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры тела, понос – повод немедленного вызова скорой помощи, ибо промедление в таких случаях смерти подобно.
В отделении реанимации, куда госпитализируют таких больных, проводят интенсивную терапию – переливание жидкостей, восстановление нормального электролитного состава крови и снижение уровня глюкозы введением дробных небольших доз инсулина. Лечить прекоматозное и коматозное состояние на дому нельзя ни в коем случае, так как само введение инсулина в этой ситуации может привести к опасным для жизни нарушениям сердечного ритма и другим осложнениям.
