2. Препараты короткого действия. К препаратам этого типа относят простой человеческий инсулин – актрапид HM, хумулин R, инсуман-рапид. Вводят их при плановой терапии под кожу. Начало действия наступает через полчаса. Пик действия развивается через 1–3 часа, общая продолжительность действия шесть-восемь часов. Смысл назначения такой же, как у инсулинов ультракороткого действия.
Инсулины ультракороткого и короткого действия можно вводить не только подкожно, но и внутримышечно и внутривенно, то есть использовать при интенсивной терапии коматозных и прекоматозных состояний или для компенсации диабета при острых сопутствующих заболеваниях – пневмонии, сепсисе, инфаркте миокарда и т. д. (и не только при сахарном диабете 1 типа, но и при острой декомпенсации сахарного диабета 2 типа).
3. Препараты средней продолжительности действия. К препаратам этого типа относят инсулины, нековалентно соединенные с особым белком – нейтральным протамином Хагедорна (NPH) – протафан HM, хумулин NPH, инсуман-базал. На вид эти инсулины представляют собой суспензии, и вводить их можно только подкожно для создания депо, из которого инсулин долго – в течение многих часов (до 20 часов) всасывается в кровь, поддерживая некоторый постоянный уровень концентрации инсулина.
Начало действия протафана HM наступает через полтора часа, пик действия развивается через 4–12 часов, а общая продолжительность действия составляет 24 часа.
Начало действия хумулина NPH наступает через 1 час, пик действия развивается через 2–8 часов, общая продолжительность действия составляет 18–20 часов.
Начало действия инсумана-базала наступает через 1 час, пик действия развивается через 3–4 часа, общая продолжительность действия составляет 11–20 часов.
4. Препараты длительного действия. К препаратам этого типа относят специально созданные инсулины с особыми свойствами – они медленно всасываются и оказывают в течение суток равномерное действие, создавая постоянную концентрацию в крови.
К препаратам этого типа относят гларгин и детемир.
Начало действия гларгина наступает через 1 час. Пик действия отсутствует, а общая продолжительность действия составляет 24 часа.
Начало действия детемира наступает через 3–4 часа, пик действия отсутствует, а общая продолжительность действия тоже составляет 24 часа. Такая длительность действия создает неоспоримое удобство, так как позволяет вводить инсулин ежедневно в одно и то же время утром, не опасаясь передозировки.
Препараты инсулина средней продолжительности действия и препараты длительного действия вводят под кожу один раз в сутки, как уже было сказано, для создания постоянной фоновой концентрации инсулина в крови, имитирующей концентрацию на фоне постоянной базовой секреции инсулина поджелудочной железой в норме.
Утром можно комбинировать инъекцию инсулина длительного действия с инсулином короткого или ультракороткого действия, чтобы имитировать повышение секреции инсулина в ответ на завтрак. Инсулины разных типов всасываются независимо друг от друга, поэтому их можно смешивать в одном шприце.
В лечении сахарного диабета не меньшую роль играет диетический режим, физические нагрузки и профилактика осложнений.
Речь о профилактических мерах, диетотерапии и физических нагрузках пойдет в разделе, посвященном лечению сахарного диабета 2 типа.
Теперь мы перейдем к обсуждению лечения сахарного диабета 2 типа, то есть диабета, возникновение и развитие которого не связано с абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Мы уже знаем, что СД 2 типа – это генетическое, многообразное и многоликое заболевание, при котором разные механизмы приводят к одному результату – повышению концентрации глюкозы в сыворотке крови.
Самой частой причиной инсулиннезависимого диабета является нарушение строения рецепторов бета-клеток к глюкозе. В этой ситуации базовый уровень секреции инсулина сохраняется – иногда на нормальном уровне, а иногда даже на уровне выше нормального, то есть имеет место гиперинсулинемия – увеличение концентрации инсулина в крови выше нормы. Такое состояние называют инсулинорезистентностью, то есть сопротивлением периферических тканей действию инсулина.
Однако, после еды, когда в кишечнике происходит всасывание питательных веществ, в том числе и глюкозы, она не действует на дефектные рецепторы бета-клеток и не происходит нормального увеличения секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. В результате уровень гликемии (содержания сахара в крови) повышается, а при превышении концентрации глюкозы в крови сверх 150 мг% (8,3 ммоль/л) она начинает поступать в окончательную мочу и развивается глюкозурия, полиурия, жажда и все остальные прелести сахарного диабета.
Есть и другие, более редкие причины декомпенсации углеводного обмена при СД 2 типа – дефектные рецепторы к инсулину в мембранах клеток печени, мышц и других тканей, нарушение строения самого инсулина (этот случай приводит, фактически к абсолютной инсулиновой недостаточности), когда он перестает влиять на утилизацию глюкозы клетками. Случается, что происходит уменьшение числа инсулиновых рецепторов на клетках периферических тканей, что тоже приводит к ослаблению действия инсулина и повышением концентрации сахара в крови.
Тем не менее, в целом, сахарный диабет 2 типа протекает мягче, чем СД 1 типа. У больных нет склонности к кетоацидозу (недостаток инсулина не так велик, чтобы привести к повышению сгорания жирных кислот и накоплению недоокисленных продуктов, которые вместе называют кетоновыми телами).
Функция бета-клеток в таком усеченном виде может сохраняться, иногда десятки лет, как, например, в случае диабета MODY, но, в конечном итоге, происходит все же истощение островкового аппарата поджелудочной железы, и декомпенсация диабета становится более заметной. Больные начинают худеть, усиливается жажда, в моче может появиться ацетон, особенно при возникновении сопутствующих заболеваний – пневмонии, стенокардии, инфаркта миокарда, а, иногда, и банальной простуды. При присоединении таких заболеваний больные начинают нуждаться в инъекциях инсулина, как больные сахарным диабетом 1 типа. При выраженном истощении бета-клеток и при усилении секреции контринсулярных гормонов – норадреналина, адреналина, тироидного гормона – начинается усиленное окисление жиров, а основной субстрат – свободные жирные кислоты – начинает подстегивать и без того утомленные бета-клетки. Происходит срыв синтеза и секреции инсулина и у больного возникает абсолютная инсулиновая недостаточность, когда перестают действовать таблетки, снижающие уровень сахара крови.
Таблетки эти называют еще пероральными антидиабетическими средствами. Они делятся на две категории – препараты сульфанилмочевины и бигуаниды.
В 1942 году французский врач Жанбон лечил сульфаниламидами (антибактериальными препаратами сульфанилмочевины, только что открытыми к тому времени) больных брюшным тифом. Несколько его больных умерли от гипогликемии (от резкого и значительного снижения концентрации глюкозы в крови). Эндокринолог Лабутье связал эту гипогликемию с приемом сульфаниламидов и оказался прав. Исследования, предпринятые впоследствии, позволили синтезировать первые препараты, прицельно снижавшие уровень сахара крови – хлорпропамид и хлорталидон. Затем были синтезированы другие препараты, менее токсичные, но более эффективные в деле снижения гликемии (содержания глюкозы в крови).
Выяснилось, что на поверхности мембран бета-клеток островков поджелудочной железы находятся особые структуры – рецепторы, связывающиеся с препаратами сульфанилмочевины. Естественно, организм создавал эти рецепторы не для лекарств, но так совпало, что они связываются с этими рецепторами и вызывают усиление синтеза и секреции инсулина. Между прочим, эти рецепторы так и называются – SUR-1 и SUR-2 – sulfanyl-urea receptors – рецепторы к сульфанилмочевине. То есть при снижении чувствительности глюкозных рецепторов бета-клеток можно попытаться воздействовать на SUR, чтобы вызвать тот же эффект – стимуляцию секреции инсулина. Поскольку, в большинстве случаев сахарного диабета 2 типа (во всяком случае, в начальной его стадии) базовая секреция инсулина сохраняется на нормальном уровне, таблетированные сульфаниламидные препараты назначают перед едой, чтобы имитировать выброс инсулина, обусловленный стимуляцией глюкозы. Правда. в реальной жизни все выглядит несколько сложнее. Дело в том, что при попадании пищи (и, в частности, глюкозы) в выходной отдел желудка и в двенадцатиперстную кишку в разных частях желудочно-кишечного тракта происходит секреция различных гормонов – гастрина, секретина, гастроинтестинального пептида и других, которые тоже стимулируют усиление синтеза и секреции инсулина бета-клетками островком Лангерганса. Но, тем не менее, стимуляторы секреции инсулина в виде сульфаниламидных препаратов существуют и с успехом применяются для лечения сахарного диабета 2 типа.
