К категории «бедных» в этой работе отнесены две нижние квинтили населения (40 % населения).
Тем не менее, в настоящий момент, судя по ряду программных заявлений, а также по практическим действиям власти и ее экспертов, начинается большая программа по трансформации остатков государственного здравоохранения в «рынок медицинских услуг», предоставляемых организациями разных форм собственности. Предполагается сохранить лишь сектор «бесплатной медицинской помощи» с сильно урезанными обязательствами государства.
Народное здравоохранение (теперь чаще говорят «предоставление медицинских услуг») — самая идеологизированная, наряду с политэкономией, сфера деятельности. Это — факт, открытый в социальной философии последних десятилетий.
Идеологическая основа здравоохранения выводится из антропологии — представления о человеке. На это представление нанизываются все главные категории человеческого бытия: права и обязанности, способ соединения людей в общество, взаимные обязательства народа и власти и т. д. Здесь и пролегла главная пропасть, разделившая большинство населения России и ту элиту, которая в ходе реформы завладела рычагами власти и львиной долей национального богатства.
Представления о человеке в сознании большинства населения и элиты противоположны и несовместимы. В 1990-е гг. правящая элита России была объектом интенсивных исследований социологов. Авторы большого исследования 1995 г. делают вывод: «Динамика сознания элитных групп и массового сознания по рассматриваемому кругу вопросов разнонаправлена. В этом смысле ruling class постсоветской России — маргинален» [6]. До сих пор политики и СМИ маскировали эту пропасть. Но сейчас, когда началось фронтальное наступление на остатки советских норм, перспектива становится все более ясной.
Почему люди, выросшие под защитой советского здравоохранения (даже ослабленного и деформированного за последние двадцать лет), испытывают страх перед угрозой его замены на «рынок услуг»? Почему это «составляет основу жизненных страхов и опасений»? По двум причинам. Во-первых, взрослые обитатели постсоветского пространства знают и помнят лишь единственную систему здравоохранения — советскую. За ее утратой им видится ничто.
«Россия, которую мы потеряли», была сословным обществом, и подавляющее большинство жителей России не имело доступа к специализированной врачебной помощи просто потому, что она существовала лишь в крупных городах. Распределение врачей по территории было очень неравномерным, и для населения обширных районов врач был недоступен.
В 1913 г. в Российской империи на 10 тыс. чел. населения приходилось 1,77 врача, а в РСФСР в 1990 г. — 47 врачей.
К этому и привыкли — а значит, боялись, что вернется «Россия, которую мы потеряли», а вовсе не Швеция или США. В 1913 г. на 770 человек было одно место в больнице. Средних медицинских работников (включая ротных фельдшеров и повивальных бабок) всего насчитывалось 46 тыс., а уже в 1940 г. — 472 тыс., в 1990 г. — 1 млн 817 тыс., т. е. в 40 раз больше. Это слишком большая разница.
Во-вторых, за последние двадцать лет население на опыте пришло к выводу, что если вместо советской системы здравоохранения что-то и будет построено, то это что-то будет похоже на коттедж «нового русского» за высоким забором. А на воротах будет висеть плакат с известным афоризмом одного из мелких отечественных олигархов: «У кого нет миллиарда, пусть идет в…».
Да и пропаганда столыпинской России на это намекает. Контраст между дореволюционной и советской системами разительный. Из-за социальных и бытовых условий жизни большинства населения — 85 % его составляли крестьяне — был очень высоким уровень детской смертности: 425 умерших на 1 тыс. родившихся (1897 г.)!
После революции и Гражданской войны главной задачей государства было преодоление последствий войн и разрухи, недопущение массовых эпидемий. Поэтому на селе сразу стали создаваться учреждения, которых в дореволюционное время практически не существовало, но которым теперь придавалось приоритетное значение. Так, в систему здравоохранения вошли ясли, консультации, туберкулезные пункты, «венерические отряды». Стали проводиться обследования школьников, велась большая работа по санитарному просвещению в деревнях. Были созданы мобильные санитарные пункты, которые передвигались и по железным дорогам, и по водным путям. Бригады мобильной медицинской помощи на остановках открывали временные фельдшерские и консультативные пункты, пока судно стояло у пристани.
Эти проведенные в 1920-е гг. большие программы предотвратили возникновение эпидемий и резко снизили заболеваемость инфекционными болезнями, ликвидировали особо опасные инфекции. В середине 1920-х гг. в результате интенсивной профилактической работы резко снизилась младенческая смертность, в результате чего средняя ожидаемая продолжительность жизни сразу выросла с 32 лет в 1897 г. (по 50 губерниям Европейской России) до 44,4 лет в 1926–1927 гг. (по Европейской части СССР). В результате обязательной (проводимой начиная с 1919 г.) массовой иммунизации к 1936–1937 гг. в СССР была полностью ликвидирована оспа.
С 1950-х гг. структура заболеваемости и причин смерти в СССР стала типичной для экономически развитых стран.
Люди почувствовали, что их здоровье, как народа, находится под надежной защитой. Это совсем не то же самое, что возможность богатого человека купить себе любую дорогую медицинскую услугу на рынке. Министры РФ и их эксперты делают вид, что не понимают этой разницы?
Опыт 1920-х гг. и найденные тогда новые социальные формы здравоохранения были спасительными для населения СССР и во время Великой Отечественной войны. За всю операцию по перемещению на Восток 20 млн человек эвакуированного населения не было ни одной эпидемии. При гораздо меньших масштабах перемещения людей во время Гражданской войны от эпидемий в период 1918–1920 гг. умерло более 5 млн человек.
В условиях, когда половина всех врачей были мобилизованы на фронт и в военные госпитали, страна прошла войну без крупных эпидемий и большого повышения уровня смертности от болезней. Только за 1941–1943 гг. было сделано 250 млн предохранительных прививок. Помощь заболевшим приходила так быстро, а лечение было таким тщательным, что смертность всех пораженных инфекционными заболеваниями по стране составила в 1944–1945 гг. всего 5,1 %. В СССР был достигнут самый высокий уровень возврата раненых и больных в строй (за время войны — 72,3 % раненых и 90,6 % больных воинов). Все это — итог общего дела, специфически советской социальной организации здравоохранения.
Еще более важным условием сохранения и прироста населения стало здравоохранение в индустриальном обществе. Создание и развитие здравоохранения в современных формах — одна из главных национальных программ СССР. Она сыграла важную роль не только в формировании всей социальной системы, но и в нациестроительстве, в устройстве здорового межэтнического общежития.
После 1920-х гг. была предпринята вторая серия больших программ здравоохранения — и ожидаемая продолжительность жизни в СССР выросла с 44,4 лет до 68,6 лет. Только с 1939 г. по 1955 г. она выросла на 20,1 лет! Как сказано в обзоре 2009 г., это было достигнуто «титаническими усилиями зарождающейся советской системы здравоохранения». Одна за другой были ликвидированы основные эпидемические болезни и массовые желудочно-кишечные заболевания. Вот это и называется «национальный проект» — объектом охраны здоровья был весь народ. Потому и сошли практически на нет массовые болезни.
Новая форсированная программа строительства и модернизации системы здравоохранения началась после войны[1].
С середины 1950-х гг. к 1990 г. число коек на душу удвоилось, а число больниц не изменилось — больницы укрупнялись и специализировались, создавалось ядро сети медицинских учреждений с высокими технологиями.
И в то же время здравоохранение продолжало выполнять критерий быстрой доступности врачебной помощи в стационаре на обширной территории. Максимально быстрая помощь на начальной стадии болезни или травмы — залог эффективности лечения, часто более важный, чем доступ к высоким медицинским технологиям.
Рис. 1. Обеспеченность населения СССР больничными койками (на 10 тыс. населения)
Как пример, можно привести опыт советской военной стоматологии. Во время ВОВ было целиком излечено и возвращено в строй 85,1 % раненых в челюстно-лицевую область, а в группе с изолированными повреждениями мягких тканей лица — 95,5 %. А незадолго до этого подобные ранения приводили к чрезвычайно большим потерям. В ходе войны 1914–1918 гг. летальность в случае ранения бойцов в челюстно-лицевую область составляла 53 %, а уже в ходе боевых операций на реке Халхин-Гол эта доля погибших в войсковом районе снизилась до 0,4 %. В ходе финской войны летальность раненых в челюстно-лицевую область колебалась в войсковом районе от 0,4 до 1,1 %. Это было достигнуто во многом потому, что 63 % раненым в челюстно-лицевую область специальная помощь была оказана непосредственно в войсковом районе [25].
