ПРЕДИСЛОВИЕ
Оперативным доступам в программе нейрохирургических вмешательств всегда уделялось особое внимание в связи с высокой их травматичностью, которая часто превышает травматичность оперативных приемов.
В настоящее время существуют хорошо иллюстрированные зарубежные атласы и руководства, посвященные описанию техники выполнения доступов к структурам черепа и головного мозга, которые заслуженно являются настольными книгами нейрохирургов. Однако в отечественной литературе аналогичных изданий за последние десятилетия не было. Издание данного руководства в известной мере может восполнить этот пробел.
В руководстве подробно описана техника выполнения различных доступов к структурам черепа и головного мозга с использованием современных хирургических технологий, техника закрытия операционной раны. Отдельная глава посвящена хирургической анатомии головы. Особое внимание уделено аппаратному оснащению нейрохирургической операционной и методике применения современных гемостатиков и имплантатов при операциях на голове.
Руководство предназначено для врачей, обучающихся по специальности «нейрохирургия», и практикующих нейрохирургов.
Заведующий кафедрой оперативной хирургии (с топографической анатомией) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор
Н. Ф. ФоминГлава 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АГРЕССИЯ В ОКРУЖЕНИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДОЗВОЛЕННОСТИ
Оперативное вмешательство на центральной нервной системе (ЦНС), и в особенности на головном мозге, представляет собой действие изначально высокого риска, так как выполняется на органе, регулирующем функции организма в целом и обеспечивающем психическую деятельность человека.
К настоящему времени в нейрохирургии сформированы основные подходы к пониманию болезни поврежденного мозга, основанные на клинико-анатомических и патофизиологических закономерностях структурно-функциональных нарушений при различных заболеваниях и повреждениях ЦНС.
Системообразующая роль ЦНС в регуляции функций всех систем организма предопределяет вовлечение в развивающийся при повреждении или заболевании мозга процесс адаптационно-компенсаторных механизмов. В зависимости от локализации, характера (опухоль, сосудистые аномалии, травма, инсульт и т. д.) и течения патологического процесса (острый или хронический), а также напряженности компенсаторных механизмов (от компенсации до декомпенсации) привнесение дополнительных дисфункций системы углубляет поражение нервной ткани.
На органном уровне это определяется нарастанием внутричерепного давления (ВЧД) и увеличением недостаточности адаптации и компенсации в краниоспинальном пространстве. Повышение ВЧД вызывает отрицательное воздействие на головной мозг, углубляя его дисфункцию.
Повышение ВЧД инициирует каскад патофизиологических реакций, которые постепенно нарастают и начинают преобладать над саногенетическими процессами. Под воздействием повреждающих факторов как в очаге, так и на отдалении от него развиваются структурные нарушения, вплоть до апоптоза. Объем и характер вторичных повреждений в области патологического очага, смежных и отдаленных областях зависят от его локализации, патоморфологической структуры и времени существования.
В этих условиях необходимое хирургическое вмешательство и, в частности, оперативный доступ как дополнительная хирургическая агрессия должны отвечать основному требованию хирургии – минимизации операционной травмы. Из общих положений хирургии следует, что цель операции – устранить патологический очаг без ухудшения состояния пациента и появления дополнительных нарушений функций.
Оперативная нейрохирургия является одной из частных составляющих оперативной хирургии как «учения о хирургических операциях», т. е. раздела медицинской науки, а не простого собрания описаний различных оперативных приемов и доступов. Цель ее – не только изучить «технику производства той или иной операции, но и осмыслить ее производство». И, прежде всего, обосновать ее анатомически, выяснить топографические условия и особенности пространственных взаимоотношений, при которых «возможно или невозможно выполнить в данной области те или иные требования, предъявляемые хирургической клиникой». Основная задача оперативной хирургии состоит в том, что она «должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически» (Делицин С. Н., 1905).
Принципиальное значение и практическое применение в нейрохирургии имеют труды Н. Н. Бурденко и его школы в разработке методологии и техники оперативного доступа и самого нейрохирургического вмешательства. Основополагающий принцип оперативной нейрохирургии был сформулирован Н. Н. Бурденко в 1935 г.: «анатомическая доступность, техническая возможность и физиологическая дозволенность, наименьшая травматизация мозговой ткани и тщательнейший гемостаз».
Принципиальные установки и подробные научные разработки оперативных доступов, основанные на изучении анатомо-физиологических особенностей, получили дальнейшее развитие в работах школы А. Ю. Созон-Ярошевича.
К операционному доступу предъявляют два основных требования: наименьшая травматичность и обеспечение необходимого «простора» в ране, равно как и направление оси, которая определяет подход к «зоне интереса» – патологическому очагу. В правильных сочетаниях малой травматичности и максимальной доступности и кроется, в сущности, решение вопроса о доступах.
«Травматичность и доступность выступают как два враждующих между собой фактора, как две противоположности, объединенные единой задачей оперативного вмешательства… Одинаково необходимы и радикальное устранение болезненного процесса и минимальная травматичность операции. Несомненно, что в этом единстве двух противоречивых факторов ведущее значение принадлежит условиям доступа… при обязательном обеспечении второго фактора – минимальной травматичности» (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954).
Эти основополагающие взаимоотношения единого оперативного воздействия справедливы для нейрохирургии и во многом определяют радикальность хирургического вмешательства и дальнейший процесс заживления послеоперационной раны.
Анатомическая доступность. Указанный постулат Н. Н. Бурденко в оперативной хирургии может быть определен как доступность объекта операции, которая характеризуется направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклона оси операционного действия, зоной доступности.
Ось операционного действия – линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны. Значение направления оси операционного действия при выборе операционного доступа велико, так как от этого зависит, как будет видеть хирург объект операции, какие ткани и анатомические образования он должен пройти, чтобы достичь «объекта». Направление оси операционного действия создает основные качества, характеризующие доступ к глубоко расположенным объектам – от исходной точки разреза до того момента, когда хирург увидит объект.
Глубина раны. Значение глубины раны определяется тем, что она обеспечивает большую или меньшую свободу манипуляций хирурга и предъявляет требования к длине рабочей части инструмента.
Угол операционного действия образован и ограничен стенками конуса операционной раны. Значение его определяется возможностью, наряду с глубиной раны, перемещения в ней инструментов (рис. 1), требованиями к их форме, углам между осями рукоятки и рабочей части.
Угол наклона оси операционного действия образован осью операционного действия и плоскостью поверхности раны. Значение его состоит в том, что им определяется угол, под которым хирург обозревает объект операции (рис. 2).
Зона доступности – дно раневой полости. Является одним из важных показателей; в зависимости от глубины раны и размеров раневой полости степень доступа к объекту хирургического интереса может быть различна.
Рис. 1. Схема измерения угла операционного действия при разных формах раневой полости (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954):
I, II – варианты формы операционной раны; АCB, А'C'B' – стенки конуса операционной раны; α, α' – углы наклона операционного действия
Рис. 2. Схема определения угла наклона оси операционного действия (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954)
Сравнение этих показателей, без сомнения, важно при разработке новых или совершенствовании известных оперативных доступов, усовершенствовании микрохирургического инструментария.
