Как калькулезный, так и акалькулезный хронический холецистит бывает двух типов. Первый тип заболевания развивается медленно, незаметно, постепенно, в течение многих месяцев и даже лет и называется первичным хроническим холециститом. Второй тип хронического холецистита возникает после ранее перенесенного приступа острого холецистита и называется вторичным хроническим холециститом.
Нужно заметить, что оба этих типа хронических холециститов различаются не только по срокам начала болезни, но и по тем изменениям, которые происходят в стенке желчного пузыря. При первичном холецистите стенка желчного пузыря в целом сохраняет свою структуру и остается тонкой, в то время как при вторичном холецистите стенка желчного пузыря очень сильно утолщается (в 2–5 раз). Такое утолщение обнаруживается при ультразвуковом исследовании.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Наиболее часто причиной хронических холециститов становятся различные микроорганизмы: кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей, смешанная флора. Однако, согласно последним исследованиям, считается, что сами по себе микроорганизмы не могут вызвать воспаление в стенке желчного пузыря. Для этого обязательно нужны сопутствующие факторы, к которым относятся повреждение стенок желчного пузыря, застой желчи в желчном пузыре, наличие очагов хронической инфекции, снижение иммунитета.
Застой желчи в желчном пузыре может возникнуть в результате различных анатомических причин: перегибы желчного пузыря, перетяжки в желчном пузыре, перегибы желчных путей, сдавливание желчных путей. Кроме того, застою желчи может способствовать снижение тонуса желчного пузыря и желчных путей, вызванное расстройствами эндокринной системы организма, эмоциональными стрессами, воздействием воспалительных процессов, протекающих в органах желудочно-кишечного тракта. Нарушению оттока желчи способствуют и малоподвижный образ жизни, редкие, но обильные приемы пищи, опущение органов брюшной полости, беременность.
Воспалительный процесс в желчном пузыре при хроническом холецистите также может быть вызван следующими причинами.
• Механические: раздражение при закупорке камнем пузырного протока, растущей опухолью, изредка – клубком паразитов, например аскаридами.
• Химические: изменение состава желчи после приема лекарственных препаратов, неправильного питания; попадание в желчный пузырь ферментов поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите.
• Бактериальные: паразитарное воспаление, инфицирования восходящим или нисходящим путем при ожогах, травмах, операциях, сепсисе.
СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Характерным симптомом хронического холецистита является постоянная или возникающая через 1–3 часа после приема обильной и, особенно, жирной и жареной пищи тупая ноющая боль в области правого подреберья и в эпигастральной области, то есть в верхней части живота по центру. Боль отдается вверх, в область правого плеча, шеи и правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Кроме того, нередко во рту появляются ощущения горечи и металлического вкуса, бывает отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, чередование запора и поноса, а также раздражительность и бессонница.
Болевые приступы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Интервалы между приступами боли бывают самые различные, иногда даже в несколько лет. Температура у больного во время таких приступов не поднимается.
Желтуха для хронического холецистита не характерна. При пальпации живота, как правило, возникает чувствительность, иногда очень болезненная, в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки. При осложнениях печень бывает несколько увеличенной, с плотноватым и болезненным краем.
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Диагностика хронических холециститов проводится на основе следующих данных:
• анамнез – осмотр и опрос больного;
• данные ультразвукового исследования (достоверность 98 %);
• результаты компьютерной томографии гепатопанкреатобилиарной зоны;
• результаты радиоизотопного исследования печени методом сцинтиграфии;
• результаты клинического и биохимического анализа крови и желчи;
• результаты эхографии в виде утолщения стенок желчного пузыря, деформации его и т. д.;
• результаты анализа кала.
Отличительной особенностью диагностики хронических холециститов является проведение зондирования желчных протоков с последующим микроскопическим и биохимическим исследованиями состава желчи. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции желчи, а если удается, то желчь имеет несколько более темную окраску, чем другие образцы, и часто бывает мутной. При микроскопическом исследовании этой желчи обнаруживается большое количество слизи, клеток эпителия, лейкоцитов. Бактериологическое исследование желчи, особенно повторное, позволяет определить возбудителя холецистита.
Такой распространенный ранее метод исследования, как холецистография, сейчас назначают крайне редко. Однако если его все же используют, то при наличии хронического холецистита у больного должно отмечаться изменение формы желчного пузыря. Часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя (обычно это два яичных желтка) отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.
Лечение хронического холецистита
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Сначала остановимся на лечении хронического бескаменного холецистита, так как этот вид заболевания встречается довольно редко; лечение, как правило, проводится консервативно и не требует хирургического вмешательства и удаления желчного пузыря. Исключение составляют случаи, когда воспалительный процесс переходит на окружающие желчный пузырь ткани, при отключении желчного пузыря, при одновременном воспалении поджелудочной железы.
В период обострения заболевания лечение лучше провести в условиях стационара. Обычно это занимает от 10 до 14 дней. В этот период важное значение имеет режим питания. Назначается диета 5-го стола. Прием пищи должен быть частым, не менее 4–6 раз в день, но есть нужно небольшими порциями. Это будет способствовать регулярному опорожнению желчного пузыря. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. По мере стихания болей в рацион можно включать овощи и фрукты: тертую сырую морковь, винегрет, арбуз, дыню, изюм, чернослив, курагу и др. Это способствует не только восстановлению функций желчного пузыря, но и ликвидирует запоры, часто сопутствующие заболеванию.
Помимо этого, при лечении хронического бескаменного холецистита широко применяются препараты, служащие для нормализации эвакуаторной функции желчного пузыря. В качестве физиотерапевтического лечения во время ремиссии назначаются препараты, стимулирующие образование желчи, – холеретики. Это могут быть аллохол, холензим, никодин, холагон, кукурузные рыльца. Если у больного обнаружена гипотония желчного пузыря, ему назначаются препараты, усиливающие сокращение желчного пузыря и способствующие выведению желчи, – холекинетики. К ним относятся сульфат магния, карловарская соль, ксилит, сорбит и другие.
Также применяется антибактериальная терапия, хотя в последнее время ее эффективность подвергается сомнению. Больному назначают антибиотики и антибактериальные препараты, которые могут накапливаться и оставаться в желчи, например эритромицин, рифамицин, тетрациклин, нитрофурановые препараты, левомицетин, канамицин, метациклин и т. п. Антибактериальные препараты назначают на срок не более 10 дней.
Хронический каменный холецистит – это разновидность болезни, которая встречается в подавляющем большинстве случаев. На сегодняшний день медики считают, что основным методом лечения этого заболевания является хирургическое удаление желчного пузыря. Консервативное лечение назначается только при невозможности оперировать больного из-за наличия у него тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при его отказе от операции.
Такой подход не лишен смысла, поскольку этот вид хронического холецистита возникает на фоне желчекаменной болезни, и главная роль в лечении отводится избавлению от желчных камней. Кроме того, такие консервативные способы избавления от камней, как их медикаментозное растворение и ударно-волновое дробление, при наличии холецистита малоприменимы. Более того, уже само наличие хронического холецистита считается противопоказанием к проведению этих методов лечения. В результате больной попадает в своеобразный замкнутый круг: холецистит вылечить невозможно, если не убрать камни, а камни убрать нельзя из-за наличия холецистита. Таким образом, удаление желчного пузыря – единственно возможный вариант лечения, а благодаря достижениям современной медицины проведение такой операции возможно лапароскопическими методами.
