МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В настоящее время существует много надежных способов выявления желчекаменной болезни. Прежде всего это осмотр больного и выяснение у него всех нюансов течения заболевания. Типичные симптомы желчекаменной болезни с характерными приступами желчной колики бывают не всегда, поэтому для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные обследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод позволяет уточнить размеры, форму, деформацию и другие анатомо-топографические данные состояния желчного пузыря и желчных протоков, оценить толщину их стенок, выявить в просвете количество, размеры и подвижность камней, сгущение желчи. Если проводить ультразвуковое исследование сначала натощак, а потом через 30–60 минут после приема стимулирующих сокращение желчного пузыря продуктов или веществ, то можно оценить его сократительную способность. Однако данная процедура небезопасна, поскольку может спровоцировать приступ желчной колики, поэтому, назначая ее, врач должен все тщательно обдумать и учесть все факторы.
Обзорная рентгенография правого подреберья. Данный метод диагностики желчекаменной болезни в настоящее время используется как вспомогательный и не имеет самостоятельного значения, поскольку позволяет выявить лишь те камни, которые содержат большое количество солей кальция.
Рентгенконтрастное исследование. По значимости для диагностики этот метод не уступает УЗИ, а по мнению некоторых специалистов, превосходит его. Исследование проводится с введением внутрь или в вену выделяемого печенью и накапливающегося в желчном пузыре контраста. Однако для проведения указанных диагностических исследований могут быть противопоказания. Это непереносимость входящего в состав контраста йода, тяжелая сердечная недостаточность, желтуха вследствие закупорки желчевыводящих путей.
Ядерно-магнитная резонансная томография. Методика выявления камней в желчном пузыре при помощи этих методов существенно не отличается от ультразвукового исследования, а стоимость выше. Поэтому они редко используются в диагностике желчекаменной болезни.
Эндоскопическая ретроградная холангиография. Метод позволяет обнаруживать камни в желчных протоках и используется в тех случаях, когда есть клинические признаки желчекаменной болезни, а методом ультразвукового исследования обнаружить камни ни в желчном пузыре, ни в протоках не удается.
Билиарная сцинтиграфия. Метод радиоизотопной диагностики, который при желчекаменной болезни используется в основном для того, чтобы определить разновидность холецистита: острый и хронический.
Многомоментное дуоденальное зондирование. Метод позволяет выявить не только билиарную дискинезию, но и оценить свойства желчи, а значит, еще до появления камней в желчном пузыре установить ее склонность к их образованию.
Лечение желчекаменной болезни
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения желчекаменной болезни – удаление желчного пузыря. При наличии камней в желчевыводящих протоках их тоже удаляют, что усложняет операцию. Удалять камни лучше всего тогда, когда нет приступов боли и других острых заболеваний, например ОРЗ, гриппа, пиелонефрита и других. Современная медицина использует лапароскопическое удаление желчного пузыря. Эта методика имеет ряд существенных преимуществ: операция менее травматична для больного, не образуется большого послеоперационного рубца, мала вероятность нагноения швов после операции, значительно сокращается послеоперационный период.
При нахождении камней в протоках оперативное вмешательство обычно комбинированное. Желчный пузырь удаляют лапароскопическим путем, а камни из протоков извлекают при помощи эндоскопа и сфинктеротомии – операции по рассечению мышечного соединения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы. При невозможности выполнить операцию лапароскопически производится обычная операция по удалению камней. Нередко после операции для облегчения оттока желчи из печени делают дренирование желчевыводящих протоков.
В очень редких случаях, при бессимптомном течении заболевания, то есть когда больного со стороны печени и желчного пузыря абсолютно ничего не беспокоит, применяется консервативное лечение. Но все равно в 50 % случаев к операции приходится прибегать несколько позднее.
Консервативное лечение состоит:
• из применения специальных препаратов для растворения камней. Это могут быть хенофалк, хенодиол, хенохол, урзофал, литофальк. Курс лечения составляет от 4–6 месяцев до 2 лет. Можно использовать лекарственные средства растительного происхождения: препараты бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной, мяты перечной, кукурузные рыльца и другие. Способность к образованию камней в желчном пузыре уменьшается при приеме фенобарбитала или зиксорина;
• соответствующей диеты, например стола № 5. Также рекомендуется ограничить энергетическую ценность пищи, употребление холестеринсодержащих продуктов, увеличить в рационе количество растительной клетчатки, пшеничных отрубей, овощей;
• дробления камней, которое возможно у 20–25 % больных при работающем желчном пузыре, мелких, до 3 см, камнях и отсутствии острых симптомов заболевания.
В последние несколько десятилетий практикуются нехирургические методы лечения желчекаменной болезни. Обязательными условиями, обеспечивающими эффективность такого лечения, является работоспособный желчный пузырь и полное (или более чем на половину) опорожнение его после еды.
1. Химические методы:
• прием внутрь препаратов желчных кислот – литолитическая терапия;
• прямое контактное растворение камней с использованием специальных средств, вводимых в просвет желчного пузыря с помощью дренажей и катетеров.
2. Физические методы:
• разрушение камней мощным направленным ультразвуковым воздействием из источника, находящегося вне организма больного;
• разрушение камней путем прямого импульсного воздействия лазерным или ультразвуковым излучением из источника, находящегося внутри организма больного;
• эндоскопическая инструментальная фрагментация камней, находящихся в общем желчном протоке, с помощью специальных петель.
В процессе лечения препаратами желчных кислот пациенты периодически, один раз в 2 месяца, должны проходить ультразвуковое исследование и раз в 6–9 месяцев – рентгеновское обследование желчного пузыря с принимаемыми внутрь веществами для контрастирования желчевыводящих путей. Если в течение 6 месяцев не произошло растворение камней размером 5 мм и менее или в течение 9 месяцев камней более 5 мм, лечение препаратами желчных кислот может быть прекращено ввиду его неэффективности.
Проведение химического растворения камней желчными кислотами противопоказано пациентам с циррозом печени и хроническим гепатитом, частыми приступами желчной колики в течение последних нескольких лет, беременным, с тяжелым ожирением, с нарушениями процессов пищеварения и всасывания пищи различной природы. Даже при тщательном отборе пациентов эффективность лечения редко превышает 60–70 %. После прекращения лечения весьма вероятен рецидив желчекаменной болезни, в первую очередь у пациентов, которые не откорректировали свой режим и рацион питания.
Прямое контактное растворение желчных камней проводится с помощью чрезкожной пункции желчного пузыря с введением через специальную трубку в его просвет растворов, состав которых зависит от вида камней. Процедура технически сложна, поэтому проводится под контролем компьютерной томографии. Также существует довольно большая вероятность попадания желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Этот метод применяется в основном для растворения черных и бурых камней. Его эффективность составляет от 60 % до 90 %. В настоящее время технически возможно введение в желчный пузырь смеси через катетер посредством дуоденоскопа, что позволяет снизить риск осложнений.
Разрушение камней ультразвуковыми волнами применяется в тех же случаях, что и растворение желчными кислотами. Однако при этом допускается больший, до 25 мм, размер камней, но количество их должно быть не более трех. Обычно проводят один, два и очень редко три сеанса. После удачного дробления крупных камней их осколки необходимо растворить хенодезоксихолевой или урсодезоксихолевой кислотой. Эффективность метода составляет 30–50 %. Противопоказаниями к проведению данного вида лечения являются камни в общем желчном протоке, тяжелое общее состояние больного, склеротические изменения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Эндоскопическая инструментальная фрагментация камней проводится, если камень из желчного пузыря попал в общий желчный проток и вызвал его закупорку. Разрушение камней проводится с помощью дуоденоскопа, что позволяет избежать полостной хирургической операции.
