• приступы боли в животе при геморрагическом васкулите и порфирии. Эти нечастые болезни обычно известны пациенту, и он должен предупредить хирурга о них.
Раздел II. Когда проблема заключена в желудке
Глава 2. Боль и дискомфорт в «желудке»
Эта глава, помимо заявленной темы, содержит понятийный аппарат, который будет использоваться на протяжении всей книги, поэтому прочесть ее особенно важно.
В этой главе мы обсудим боль и дискомфорт выше пупка. Неприятные ощущения в этой зоне обычно бывают по центру, но нередко смещаются вправо или влево.
Зона Шоффара располагается в верхней половине живота, справа от пупка
Начнем с классики. Откроем руководство по внутренним болезням XIX века. Что-то с тех пор нисколько не изменилось, а только прочно устоялось и перестало вызывать сомнения. Такой незыблемый столп в гастроэнтерологии – голодная боль. Это боль, дискомфорт или неясное ощущение в верхней половине живота, а иногда еще немного вправо от пупка (зона Шоффара), которые проходят или достоверно ослабляются почти сразу после еды.
Нередко этот симптом сочетается с ночной болью. Ночная боль – вариант голодной боли. Ночью мы спим и желудок пуст. Обычно голодная боль будит пациента во второй половине ночи или под утро. Старинные книги связывают этот вид боли почти исключительно с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и пилорического (выходного) отдела желудка, более поздние добавили как причину еще и гастрит. Это верный, но далеко не исчерпывающий список. Механизм этой боли понять нетрудно – когда человек сыт, пилорический сфинктер (круговая мышца на выходе из желудка) закрыт, и кислота из желудка не поступает в двенадцатиперстную кишку. Как только желудок закончил свой цикл переваривания, кислота вновь устремляется в двенадцатиперстную кишку и раздражает ее стенку. Но возникает вопрос:
2.1. Почему у одного человека не болит большая язва, а у другого невыносимо болит «маленький» гастрит
Ответить на этот вопрос поможет уже не букинистическая книга, а современный документ, консенсус, который называется «Римские критерии IV». Консенсус в медицине – это согласительный документ высшего уровня, для его создания врачи определенной специальности собираются со всего континента, или даже мира, и анализируют всю имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемой проблеме. В результате они получают высоко достоверные рекомендации, лишенные влияния медицинского и фармацевтического бизнеса.
Ученые доказали, что боль в животе во многом зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Иногда при «сбое в программе» может болеть вполне здоровый орган. Если сбой произошел на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки, врачи его назовут функциональной диспепсией.
Опираясь на «Римский консенсус IV» пересмотра от мая 2016 г., мы можем ответить на заглавный вопрос: почему при гастроскопии ничего не нашли, а болит сильно? Дело в том, что для формирования боли важен не только факт выброса кислоты в двенадцатиперстную кишку. В норме она тоже туда попадает, но нейтрализуется щелочами кишечного и поджелудочного соков. При этом здоровый человек боли и ее эквивалентов не чувствует. Ключевое значение для восприятия боли играет индивидуальная болевая чувствительность, это настройки болевой системы организма. Иногда они сбиваются, и минимальное воздействие, которое в норме мы не замечаем, воспринимается как боль. Напротив, бывают ситуации, например при сахарном диабете, когда нервные окончания повреждены и пациент не чувствует образования даже крупной язвы. Такая «немая» язва может проявить себя впервые кровотечением или прободением – жизнеугрожающими осложнениями.
Как же называется ситуация, когда язвы и гастрита нет, а боль есть? Это функциональная диспепсия – состояние, когда пациента беспокоят разнообразные жалобы в верхней части живота, а при гастроскопии, УЗИ, лабораторных исследованиях никаких проблем не выявляют или выявленные отклонения не могут быть причиной жалоб. «Римские критерии» описывают несколько подвидов функциональной диспепсии, мы не будем разбирать их отдельно, не уверен, что такая сложная классификация полезна даже врачам.
Назовем основные симптомы, которые в разных комбинациях встречаются при функциональной диспепсии:
• голодная боль, а также любая другая боль в эпигастрии (верхней срединной части живота), в том числе боль после еды;
• чувство раннего насыщения, ощущение инородного тела в эпигастрии – «как кирпич проглотил»;
• изжога;
• отрыжка.
Вариант функциональной диспепсии с изжогой мы рассмотрим в соответствующей главе. Здесь попробуем понять, как различить органические заболевания – язву, рак, гастрит и функциональную диспепсию.
Для наглядности попробуем это сделать на примере историй реальных больных.
Пациент, мужчина (25 лет), с 15 лет страдает голодной болью в эпигастрии. Боль возникает 3–5 из 7 дней недели. Умеренной силы, но настойчивая и надоедливая. После еды ненадолго стихает, но обычно не полностью, а только ослабляется. Вынужден есть понемногу, по 6 и более раз в день. Нередко просыпается в 3–5 часов утра с ощущением боли и не может больше заснуть. Постоянная боль, как он думает, привела к подавленному настроению, снижению работоспособности. Мысли о здоровье и вероятной тяжелой, возможно, онкологической болезни, перестали покидать его, он потерял интерес к спорту и игре в преферанс, которые раньше очень любил. Пациент многократно обследовался, проводили разнообразные анализы крови, кала и мочи; гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости выявляли «поверхностный гастрит», быстрый Хелик-тест при гастроскопии нашел хеликобактер. Ему провели лечение хеликобактерной инфекции и назначили противокислотный препарат омепразол. Облегчение было, но очень незначительное, что удивляло врача пациента. «Очень странная ваша болезнь! – говорил он. – При большой-то язве такое лечение за три дня помогает, а у вас маленький гастритик, месяц лечим, а толку нет».
Когда такой пациент приходит на прием, его обследовать не приходится, поскольку ему уже выполнили все исследования, предусмотренные «Римским консенсусом», и даже много сверх того. Такой пациент нуждается в одном – осмыслении истории болезни и обследований: болезнь очень длительная, беспокоит часто, боль не сильная, но психологически переносится тяжело, эффективные при язве и гастрите ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, нексиум, париет, контролок, нольпаза, ультоп и т. д.) оказались малоэффективны. При этом есть признаки снижения настроения, апатии и навязчивых мыслей о состоянии здоровья. В таком случае диагноз функциональной диспепсии сомнений не вызывает. Назначаем тот же ингибитор протонной папы в небольшой дозе сроком на два месяца. Назначаем антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на 6 месяцев и рекомендуем посетить психотерапевта.
2.2. Невидимые связи: зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессант
Мы лечим депрессию? Нет, задача другая. Функциональная диспепсия часто ассоциирована с каким-либо психологическим феноменом – депрессией, тревогой, навязчивыми мыслями и действиями, но гастроэнтеролог только высказывает подозрение о наличии такой проблемы и предлагает пациенту посетить психиатра/психотерапевта. Однако антидепрессанты он может назначить самостоятельно и совсем вне связи с депрессией. Они входят в круг рекомендаций «Римского консенсуса» и ряда других. Сугубо гастроэнтерологические препараты высокоэффективны при органической диспепсии (связанной с язвой, гастритом). При функциональной диспепсии они часто требуют поддержки антидепрессанта, нейролептика или противотревожного препарата. Исследования показали, что результаты лечения при таком подходе лучше. Через полгода этот пациент пришел в очередной раз, впервые за 10 лет чувствуя себя здоровым.
Рассмотрим другой случай, когда обследования не было и мы должны составить его план самостоятельно.
Обратился мужчина 55 лет. Жалобы на высокоинтенсивную голодную боль в эпигастрии каждый день в течение 2 месяцев, изжогу, тошноту. Боль ослабляется едой, но много есть пациент не может, боль сменяется чувством мучительной тяжести в желудке. Кроме того, ограничивает себя в выборе продуктов – не ест острое, жирное, кислое, похудел на 10 кг.
Такой двухмесячный эпизод впервые в жизни. Курит 1,5 пачки сигарет в день с подросткового возраста. Отец умер, не дожив до 60 лет, от рака желудка. Лечился только рекомендованными фармацевтом антацидами, которые приносили краткосрочное облегчение.
