Как лечат хеликобактер
Любой курс эрадикации не дает 100 %-ного результата. Примерно 15 % пациентов потребуется повторное лечение. В развитых странах ведется мониторинг резистентности хеликобактера к определенным видам антибиотиков, и для разных местностей рекомендации могут отличаться. В России есть отдельные исследования в отдельных социальных группах некоторых городов, и экстраполировать их на общую популяцию рискованно. К сожалению, продажа любых антибиотиков без рецепта, традиции назначения антибиотиков при лечении ОРВИ, практика использования антибиотиков резерва как препаратов первой линии в амбулаторных условиях, позволяют нам предполагать, что Россия – это регион с высокой резистентностью хеликобактера к стандартной терапии. Поэтому разумно брать верхние планки рекомендаций «Маастрихтского консенсуса».
Первичная терапия: кларитромицин + амоксициллин + омепразол (или любой аналог) – все вместе принимать 14 дней. «Маастрихт IV», в отличие от третьего, допускает добавление к этой схеме висмута субцитрата (де-нола). По причинам, изложенным выше, считаю это оправданным.
Терапия второй линии: меняем кларитромицин на левофлоксацин, остальные компоненты те же.
Если есть непереносимость амоксициллина, используем тетрациклин, или, что доступнее, доксициклин.
Есть и другой вариант лечения: назначаем на 5 дней ИПП с амоксициллином с переходом во второй половине лечения на ИПП + тинидазол + кларитромицин.
Это наиболее часто назначаемые схемы, но могут быть и другие.
При гастрите диета не требуется. Необходимо исключить откровенно вредные продукты и перейти на более частые приемы пищи в небольших дозах.
Важно: никогда не лечитесь антибиотиками самостоятельно. Это опасно для здоровья! Правильную схему лечения может назначить только врач.
Ни одна схема лечения не может длиться менее 10 дней, она должна содержать два антибиотика и ингибитор протонной помпы. Если какое-либо из этих условий не соблюдено, лечение вряд ли будет эффективным. Выше изложена общая информация. В каждом конкретном случае показания к эрадикации, выбор схемы и длительности лечения должен определять только врач.
Терапия третьей линии требует посева хеликобактера из биоптата желудка с определением чувствительности к антибиотикам. В России рутинно этот метод недоступен. Это делается единично в научных программах. Пока ни одна сетевая лаборатория данный метод не освоила. В этой связи нам остается вновь проводить эмпирическую терапию с висмутом, используя антибиотики, которые ранее не применяли, или направлять пациента в зарубежные клиники.
В отношении использования пробиотиков есть доказательства снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи (о ней подробно в главе 8) при назначении лактобактерий или сахаромицетов на весь срок эрадикации. Отдельные сообщения указывают, что пробиотики еще и улучшают результаты лечения, это отражено в Киотском согласительном документе.
Все ИПП (нексиум, париет, контролок, лосек, нольпаза, ультоп, эманера, омез) в эквивалентных дозах одинаково эффективны, естественно, при условии надлежащего качества производства.
А вот диета при язве и гастрите не нужна, ни по Певзнеру, ни какая-либо другая. Разумно соблюдать принципы здорового питания – избегать сильно зажаренных и копченых продуктов, длительных перерывов между приемами пищи, переедания. Кроме того, каждый знает индивидуально непереносимые для себя продукты, от которых болит живот или возникает тошнота; их в период обострения следует избегать.
Значит ли это, что диета при гастроэнтерологических заболеваниях потеряла всякий смысл? Нет, при некоторых болезнях она играет важную роль, но об этом мы поговорим в соответствующих главах.
Итак, резюме по главам 2 и 3:• если есть жалобы на боль в эпигастрии или зоне Шоффара, голодную или после еды, чувство тяжести, раннего насыщения, в сопровождении или без сопровождения тошноты – мы говорим о наличии диспепсии;
• если у человека высокий риск язвы или рака: он старше 50 лет, курит, у родителей, братьев, сестер, детей выявляли рак желудка; если он похудел, повышение температуры, изменения в обычном киническом анализе крови и клиническом анализе кала, стул темный, была коричневая рвота – ему необходима гастроскопия;
• если человек молодой, без факторов риска и тревоги – гастроскопия не обязательна, достаточно сделать тест на хеликобактер, если он положителен – эрадикация, которая решит проблему примерно у 10 % пациентов. У остальных окажется функциональная диспепсия, ее лечим, как обсуждали в главе 2. Гастроскопия им показана только при неэффективности лечения;
• если уж мы решились на гастроскопию, она должна быть максимально информативна – с биопсией из пяти разных участков желудка. Гистологическое исследование биоптатов позволит сказать, есть гастрит или нет, а также оценить онкологический риск по объему пораженной гастритом поверхности желудка, наличию атрофии, метаплазии и дисплазии. Предпочтительно выполнять гастроскопию при помощи современной аппаратуры высокой четкости с увеличением и подсветкой источником узкого спектра. Такие современные аппараты доступны пока далеко не всем клиникам, но они должны стать стандартом, поскольку позволяют выявлять предраковые состояния с высокой достоверностью и брать прицельную биопсию из подозрительных мест. Если выявляем признаки воспаления, атрофии или язву – тестируем на хеликобактер и проводим эрадикацию;
• если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.
Раздел III. Особенности «отечественного» панкреатита
Глава 4. Опоясывающая боль в верхней части живота и боль в подреберьях
Эта глава будет невелика, поскольку заболевания, создающие эти симптомы, преимущественно связаны с поджелудочной железой, желчным пузырем и желчными протоками, а это, наряду с болезнями печени, тема следующей книги.
Тем не менее ключевые моменты мы здесь обсудим.
Для лучшего понимания этой главы необходимо представлять строение панкреатобилиарной системы. Желчь образуется в печени и по желчным протокам собирается в один главный желчный проток (врачи его часто называют «холедох»). Под печенью расположен желчный пузырь, который связан с холедохом, в нем собирается и концентрируется желчь между приемами пищи. Вход в него, и он же выход, только один – из холедоха. Далее холедох, проникая через головку поджелудочной железы, следует к двенадцатиперстной кишке, где открывается в нее на большом дуоденальном сосочке. Там же, рядом с ним на сосочке, обычно открывается в двенадцатиперстную кишку и главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При этом они нередко сливаются вместе и открываются в кишку общим устьем. На выходе из холедоха имеется циркулярная мышца – сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Когда в двенадцатиперстной кишке оказывается еда, желчный пузырь сокращается и выбрасывает на нее приготовленный запас желчи.
Строение панкреатобилиарной системы
Острый и интенсивный приступ хронического панкреатита часто протекает с повышением температуры, тошнотой, рвотой, диареей. При этом в крови повышается уровень амилазы и липазы, а если процесс затронул и желчные протоки, то и печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочная фосфатаза).
Желчь обеспечивает более эффективное всасывание жиров и активирует ферменты поджелудочного сока, которые играют в пищеварении основную роль.
Ключевое исследование для выявления болезней этой локализации – УЗИ органов брюшной полости. УЗИ видит размеры желчного пузыря, холедоха и поджелудочной железы, видит конкременты (камни) в этой зоне. Это недорогой, точный и безвредный метод, поэтому мы его применяем при любой боли в животе, а для боли, обсуждаемой в этой главе, он просто обязателен.
Боль в правом подреберье, реже в левом, возникающая вскоре после еды и носящая схваткообразный характер – это билиарная боль. При ней делаем УЗИ желчного пузыря и протоков, если находим конкремент – диагностируем желчнокаменную болезнь. Если нет, это может быть спазм сфинктера Одди.
Если боль постоянная, монотонная, преимущественно справа, и при этом прием пищи может ее уменьшать, речь может идти о нарушении двигательной функции желчного пузыря. В этом случае мы делаем не просто УЗИ, но еще и УЗИ с пробным завтраком или фармакологической стимуляцией. Здоровый желчный пузырь должен опорожниться. Если этого после стимуляции не происходит, он остается большим и вялым, диагностируем нарушение его функции.
