в бою.
Новобранцы, демонстрировавшие поведение, которое воспринималось как проблематичное в военных условиях (например, неспособность сосредоточиться или враждебность по отношению к высшим по званию), часто попадали в категорию «психопатическая личность». Некоторые призывные комиссии отказывали 40 процентам добровольцев, так как находили у них «психоз».
Военные поняли, что необходимо создать непротиворечивую и всеобъемлющую систему оценки психического здоровья новобранцев. Поэтому в 1941 году был создан комитет, целью которого являлась разработка комплекса четких диагнозов ментальных заболеваний.
Это позволило бы определить, подходит ли конкретный кандидат для прохождения военной службы. Возглавил комитет Уильям Меннингер. (Примечательно, что Карл Меннингер, являющийся сооснователем клиники, в книге «Жизненный баланс» писал: «Существует лишь одна категория психических расстройств – само психическое расстройство. Поэтому системы диагностики не только бесполезны, но и имеют ограничительный и разрушительный характер».)
В 1943 году Меннингер опубликовал новую систему классификации ментальных расстройств – Технический бюллетень Военного министерства США на двадцати восьми страницах, известный как Medical 203 (по номеру бюллетеня). Он был немедленно введен в действие как официальное руководство по диагностике новобранцев и солдат Вооруженных сил США. В данном бюллетене было описано около шестидесяти расстройств, и он стал настоящей вехой в истории клинической психиатрии. Это была первая диагностическая система, включающая все известные на тот момент заболевания психики. Среди них были как серьезные расстройства, которые наблюдались у людей в лечебницах, так и легкие неврозы, которые не мешали человеку продолжать жить в обществе.
Наконец, в бюллетене содержалась всеобъемлющая инструкция по постановке диагноза. Однако гражданские специалисты практически полностью проигнорировали Medical 203. Большинство психотерапевтов, которые принимали пациентов в своих кабинетах, считали так: «До войны я прекрасно обходился без этого бессмысленного руководства. Не нужно оно мне и сейчас». Психоаналитики продолжали ставить диагнозы собственного сочинения, а психиатры в лечебницах и учебных центрах полагались на «Стандарт» или какие-то местные руководства.
После войны американская психиатрия напоминала лоскутное одеяло, сшитое из разных диагностических систем. Представьте себе мир медицины, в котором военные врачи, преподаватели университетов, кардиологи в больницах определяют сердечные приступы по-разному. А врачи-терапевты и вовсе говорят, что раз сердце каждого человека не может быть полностью здоровым, то сердечных приступов не существует. Американская психиатрия переживала кризис надежности.
В известном исследовании 1949 года три психиатра независимо друг от друга опрашивали одну и ту же группу, состоящую из тридцати пяти добровольцев, и ставили диагноз каждому пациенту. В итоге они приходили к единому диагнозу для конкретного пациента (скажем, маниакально-депрессивный психоз) лишь в 20 процентах случаев. (Представьте, что было бы, если бы онкологи только в 20 процентах случаев делали вывод, что родинка на руке – это рак кожи.) Ведущие участники Американской психиатрической ассоциации осознали, что подобная ненадежность в конечном счете подорвет доверие общества к психиатрам. Несмотря на возражения многих психоаналитиков, в 1950 году АПА сформировала Комитет по номенклатуре и статистике. Ему поручили разработать систему диагностики, которая раз и навсегда привела бы к единому стандарту классификации ментальных расстройств в гражданской психиатрии. В отличие от «Стандарта», новая система должна была включать диагнозы, применимые и к тем заболеваниям, которые психиатры каждый день наблюдали (или думали, что наблюдали) у пациентов, посещающих их частные кабинеты.
Члены комитета взяли за основу Medical 203, при этом скопировав многие абзацы непосредственно из бюллетеня. В то же время они стремились обеспечить преемственность «Стандарту», позаимствовав из его названия словосочетание «Статистическое руководство». В 1952 году АПА опубликовала новую систему – первое «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», которое сегодня известно как DSM-I. В нем перечислено 106 заболеваний, что гораздо больше, чем в «Стандарте» (22) и Medical 203 (60). Руководство во многом опиралось на концепции психоанализа. Особенно это заметно в названиях расстройств, описанных словом «реакции». Автором этого термина, ставшего ключевым в конструкции DSM-I, является психоаналитик Адольф Мейер, который в 1927–1928 годах возглавлял АПА. Он считал, что ментальные расстройства возникают в результате дезадаптивной реакции на стресс.
По мнению Мейера, психическое заболевание следовало диагностировать путем выявления уникальных стрессовых факторов, действующих на пациента, и его реакции на них. Например, шизофрения – это комплекс неуправляемых реакций на стресс и сложные жизненные ситуации. Данная позиция была зафиксирована в DSM-I при описании психотических реакций: «…это реакция, при которой личность в борьбе за приспособление к внутренним и внешним стрессам использует серьезное аффективное расстройство, глубокий аутизм и уход от реальности и/или формирование галлюцинаций».
У медицинской специальности, которая в определении заболеваний раскололась на несколько лагерей (в зависимости от того, кто ставил диагноз), наконец появился единый документ, который можно было использовать и в психиатрической лечебнице Арканзаса, и в кабинете психоаналитика в Верхнем Ист-Сайде, и в военной медсанчасти, расположенной в Корее. Руководство DSM-I представляло собой необходимый первый шаг к унификации и стандартизации психиатрии.
Но шаг этот был опасным, поскольку ни один из диагнозов в DSM-I не основывался ни на научных данных, ни на эмпирических исследованиях. Он отражал консолидированное мнение членов комитета, который состоял в основном из психоаналитиков, а не из исследователей. Это произошло незадолго до того, как чудовищные ошибки DSM стали достоянием общественности.
Психически здоровые на месте сумасшедших
Я начал учиться на медицинском факультете в 1970 году, и к тому моменту использовалось уже второе издание руководства. DSM-II представляло собой книгу в мягкой обложке с пружинным переплетом, которая стоила три с половиной доллара. Обновленное руководство опубликовали в 1968 году. Теперь оно включало 182 ментальных расстройства – почти в два раза больше, чем в DSM-I. Тем не менее эта версия была все еще такой же размытой и непоследовательной, как и первая. В DSM-II отказались от термина «реакция», но сохранили «невроз». Правда, об этом я узнал позже. Во время учебы я почти не открывал DSM-II – так же поступали многие будущие психиатры и психологи.
Вместо этого я потратил кругленькую сумму на черный том под названием «Полный курс психиатрии» (The Comprehensive Textbook of Psychiatry). Тогда его чаще использовали в качестве справочника. Книга представляла собой своеобразное информационное попурри: в ней смешались антропология, социология, психология. Разумеется, значительное место в справочнике отводилось теории психоанализа. В нем были главы о лечении сном, инсулиношоковой терапии и лоботомии. Лишь 130 страниц из 1600 содержали ссылки на исследования о мозге и нейронауки.
Большую часть знаний на медицинском факультете мы получили не из книг, а от наших преподавателей, каждый из которых дал свою собственную интерпретацию психиатрического диагноза. Однажды мы проводили обследование юноши, который явно был психопатом. После этого мой преподаватель начал обсуждать характерные черты пациента, чтобы поставить диагноз, и заявил, что у пациента был характерный «запах шизофрении». Сперва я подумал, что он использовал метафору – вроде «сладкого запаха успеха». Но потом понял: профессор верил, что он, будто
