в Нью-Йорке, Чикаго и Сан-Франциско. Это привело к появлению различных названий, симптомов и предполагаемых причин расстройств, что препятствовало профессиональной коммуникации, научным исследованиям и сбору точных медицинских данных.
По другую сторону Атлантического океана события развивались несколько иначе. До второй половины девятнадцатого века в европейской классификации ментальных расстройств царил хаос, так же как у американских коллег. Но затем появился немецкий психиатр, который обладал выдающимся талантом к упорядочиванию вещей. Именно он навел порядок в европейской психиатрии. По своему влиянию на восприятие ментальных расстройств со стороны общественности и на постановку диагнозов он мог посоревноваться с Зигмундом Фрейдом. А затем ему удалось даже превзойти его.
Он «украшает себя чудесным образом»
Эмиль Крепелин родился в Германии в 1856 году – в том же году, что и Фрейд, и всего в нескольких сотнях километров от будущего психоаналитика. (В немецкоговорящих странах родилось множество ключевых фигур в психиатрии: Франц Месмер, Вильгельм Гризингер, Зигмунд Фрейд, Эмиль Крепелин, Юлиус Вагнер-Яурегг, Манфред Сакель, Эрик Кандель, – поэтому некоторые вполне справедливо называют данную дисциплину немецкой.) Учился он в медицинском университете под руководством Пауля Флексига, известного невропатолога, и Вильгельма Вундта, основоположника экспериментальной психологии. Два приверженца эмпиризма сформировали в Крепелине понимание ценности исследований и неопровержимых доказательств, которое он сохранил на всю жизнь.
Эмиль Крепелин, основоположник современной классификации психических заболеваний (© Национальная библиотека медицины / Science Source)
Эмиль Крепелин стал преподавателем психиатрии в городе, который сейчас находится на территории Эстонии. Его поразил запутанный клубок терминологии, которая касалась диагнозов, и он занялся поиском адекватного способа, позволяющего упорядочить классификацию ментальных расстройств. Одна из самых досадных проблем заключалась в том, что симптомы многих, казалось бы, разных заболеваний были одинаковыми. К примеру, тревога считалась явным симптомом депрессии и истерии, а галлюцинации – психоза, мании и тяжелой формы депрессии. Такие наслоения привели к тому, что психиатры объединили депрессию и истерию в единое расстройство, а психозу и мании дали одинаковое определение.
Крепелин полагал, что наблюдаемые симптомы крайне важны для различения психических заболеваний, но для постановки диагноза их было недостаточно (все равно что объединить все болезни, сопровождающиеся повышением температуры, в одну категорию).
Именно поэтому он искал дополнительные критерии, которые позволили бы идентифицировать расстройства. Наблюдая за пациентами на протяжении их жизни, Крепелин сумел найти решение. Он решил структурировать заболевания не только по симптомам, но и по особенностям течения. К примеру, одни виды психоза то затухали, то разгорались вновь без видимых на то причин, в то время как другие характеризовались наличием неуклонно прогрессирующих симптомов и постепенно доводили человека до состояния, в котором он уже не мог самостоятельно о себе позаботиться. В 1883 году Крепелин впервые опубликовал собственную систему квалификации в небольшой книге «Компендиум по психиатрии» (Compendium der Psychiatrie).
В своем компендиуме Крепелин разделил психозы на три группы исходя из анамнеза: dementia praecox, маниакально-депрессивный психоз и паранойя. Dementia praecox больше всего походила на то, что мы бы сейчас назвали шизофренией, однако Крепелин ставил этот диагноз только тем пациентам, чьи умственные способности со временем неуклонно снижались. Маниакально-депрессивный психоз во многом перекликается с современной концепцией биполярного расстройства. В классификации Крепелина сразу же выявили противоречия, так как dementia praecox и маниакально-депрессивный психоз обычно считали проявлениями одного и того же расстройства. Крепелин же объяснил различия следующим образом: маниакально-депрессивный психоз возникает эпизодически, а dementia precox наблюдается продолжительное время.
Несмотря на первоначальное сопротивление, система классификации Крепелина в конечном итоге была принята большинством европейских психиатров. К 1890-м годам она стала первой единой терминологией, которой пользовались европейские психиатры, придерживающиеся совершенно разных теоретических взглядов. Чтобы сделать классификацию понятнее, Крепелин написал яркие портреты хрестоматийных случаев для каждого диагноза, полученные на основе собственного опыта работы с пациентами. Этот педагогический прием оказал большое влияние на несколько поколений европейских психиатров. Сегодня они остаются столь же убедительными, как и более века назад. Подробные рассказы Крепелина о dementia praecox и маниакально-депрессивном психозе убедили многих врачей в том, что эти два заболевания отличаются друг от друга. Вот выдержка из описания dementia praecox:
Пациенты видят мышей, муравьев, адских гончих, косы и топоры. Из подвала до них доносятся крики петухов, стрельба, птичий щебет, перестукивания духов, жужжание пчел, ропот, крики, ругань, голоса. Голоса говорят: «Этого мужчину нужно обезглавить, повесить», «Свинья, отребье, тебе конец!» Пациент – величайший грешник.
Он отвергнул Бога, и Бог оставил его. Он заблудшая душа, которая попадет в ад. Пациент замечает на себе странные взгляды, слышит смешки и издевательства. Люди следят за ним. Евреи, анархисты, спиритуалисты подвергают его гонениям. Они отравляют воздух ядовитым порошком, а пиво – зловонной кислотой.
А так описывается маниакально-депрессивный психоз:
Пациент работает день и ночь, не зная усталости. Поток его идей не остановить. Он меняет мебель, встречается с неблизкими знакомыми. Политика, универсальный язык, воздухоплавание, женский вопрос, общественно-политические проблемы и возможности их решений – страдающий этим заболеванием может найти себе применение во всех сферах. Он напечатал 16 тысяч открыток с видом своей деревушки. Больной не может долго молчать. Он хвастается своими перспективами женитьбы, выдает себя за графа, говорит об ожидаемом наследстве и вручает визитные карточки с изображением короны. Пациент вполне может сойти за профессора или дипломата. Он поет, общается, танцует, обхаживает людей, занимается гимнастикой, отбивает ритм, хлопает в ладоши, ругается, угрожает, бросает все на пол, раздевается, украшает себя чудесным образом.
В течение следующего десятилетия компендиум, который Крепелин написал довольно быстро, превратился в невероятно популярный учебник. Новые издания выходили один за другим, каждое последующее толще предыдущего. К 1930-м годам большинство психиатров Европы приняли классификацию Крепелина. Но по другую сторону Атлантического океана ситуация обстояла совершенно иначе.
В первые десятилетия двадцатого века некоторые американские алиенисты стали пользоваться классификацией Крепелина, однако к концу Второй мировой войны его влияние на американскую психиатрию практически свелось к нулю из-за популяризации учения Фрейда. Это произошло в то самое время, когда нацисты стерли с лица Европы самих фрейдистов.
Бесчисленные неврозы
В соответствии с теорией психоанализа возникновение ментальных расстройств обусловлено уникальными внутренними конфликтами в бессознательном, поэтому они бесконечно разнообразны и их невозможно загнать в диагностические рамки. Каждый случай необходимо рассматривать отдельно. Однако Крепелин прочертил четкую границу между психическим здоровьем и психическим заболеванием. Эта яркая линия раздела, наряду с его системой классификации расстройств в зависимости от их симптомов и особенностей течения болезни, полностью противоречила психоаналитической концепции. По мнению последователей Фрейда, ментальное состояние человека находилось на отрезке, двумя конечными точками которого
