Только эти обстоятельства послужили причиной перерастания первичного пожара в пожар предельных для АПЛ параметров: температуры, продолжительности воздействия огня и давления в VII и VI отсеках, на 30 % превысившего прочность поперечной переборки, отделявшей эти отсеки от пятого, неаварийного отсека.
Эксперты установили также, что ГКП не выполнил ни одного из первичных и обязательных действий, предписанных к выполнению при поступлении ВВД в отсеки АПЛ, а впоследствии — и при поступлении забортной воды в VII отсек. Бездействие ГКП не позволило решить ни одну из семи главных задач при борьбе с пожаром, с поступлением ВВД в отсек и с поступлением забортной воды внутрь АПЛ.
Аварии не были локализованы, не были приняты меры по недопущению потери запаса ВВД, сохранению и восстановлению запаса плавучести и продольной остойчивости, а также по спрямлению корабля.
Не применялись технические средства, системы, запасы и снабжение для решения задач борьбы за живучесть. Не предпринимались меры для предотвращения поражения личного состава токсичными продуктами горения.
Экипаж не исполнил обязанности и действия по борьбе за живучесть, выполняемые без приказания при поступлении ВВД и забортной воды в VII отсек, т. к. ГКП соответствующих аварийных тревог не объявлял и сигналов не подавал.
Командир БЧ-5 (электромеханической) и его заместители — командиры дивизионов БЧ-5 своих основных обязанностей при борьбе за живучесть не выполнили.
Старший на борту — зам. командира соединения (наделенный на поход правами командира соединения) какого-либо положительного влияния на происходящие события не оказал.
Наконец, командование АПЛ не отдано экипажу своевременных распоряжений о подготовке к оставлению корабля и само приказание покинуть корабль.
Причины неисполнения требований РБЖ-ПЛ-82.
Причиной невыполнения Главным командным пунктом главных задач при борьбе с пожаром, поступлением ВВД, а затем забортной воды в отсек явилось неисполнение обязательных первичных действий (ОПД) из-за недостаточной подготовки ГКП к руководству борьбой за живучесть корабля.
Причинами невыполнения должностными лицами корабля части обязательных действий являются недостатки в их подготовке по руководству борьбой за живучесть АПЛ.
Причиной невыполнения части обязательных действий личным составом в отсеках стала недостаточная натренированность людей по выполнению первичных мероприятий при борьбе за живучесть и не объявление ГКП аварийных тревог при возникновении аварийных ситуаций.
Эксперты не усмотрели в числе причин невыполнения требований руководящих документов по борьбе за живучесть существование в конструкции устройств и систем корабля каких-либо «порочных» и присущих только данной АПЛ технических решений, которые препятствовали бы экипажу в выполнении своих обязанностей.
Вместе с тем, исследование морально-психологической подготовки и состояния экипажа привело специалистов и экспертов к заключению, что его морально-психологическая готовность обеспечивала выполнение поставленных подводной лодке задач только в простых условиях обстановки.
В возникшей же экстремальной ситуации комплекс организационных и мобилизационных, социально-психологических и воспитательных недостатков в подготовке личного состава сформировал в экипаже психологическую атмосферу нерешительности, а в отдельных случаях беспомощности, в которой экипаж оказался неспособным эффективно вести борьбу за живучесть корабля.
На выполнении ГКП части обязательных первичных действий отрицательно сказалось решение командира всплывать на глубину 50 м, что можно было исполнить, только всплывая «с ходом под ГТЗА», а также отсутствие первичного доклада об обнаружении пожара из-за гибели вахтенного VII отсека.
Эксперты отмечают, что именно перечисленные выше причины повлекли за собой «вредные последствия»:
— перерастание возгорания в VII отсеке в пожар высокой интенсивности и продолжительности;
— увеличение давления в VII и VI отсеках, потерю запаса ВВД из баллонов 1-й и 3-й перемычек, расположенных в I и II отсеках;
— разгерметизацию прочного корпуса VII отсека и концевой ЦГБ правого борта.
«Вредные последствия» не были локализованы и ликвидированы по тем же причинам, по каким они были допущены. Это и повлекло за собой перерастание аварии в катастрофу: затопление двух кормовых отсеков, увеличение дифферента на корму, увеличение осадки АПЛ, потерю ею запаса плавучести и продольной остойчивости и опрокидывание корабля на корму, окончательное затопление и гибель людей в воде от переохлаждения.
Обращает на себя внимание, что эксперты установили четкую причинно-следственную связь между неудовлетворительно проводившейся боевой подготовкой второго экипажа на всех стадиях его существования, недопустимым, превысившим предельные специально установленные нормы перерывом в плавании перед походом на боевую службу, наличием в экипаже шестерых, не допущенных к самостоятельному исполнению обязанностей, но стоявших на штате моряков, и невыполнением личным составом обязательных первичных действий при возникновении пожара в VII отсеке, при поступлении в отсек ВВД и при поступлении забортной воды в прочный корпус АПЛ.
Эта же связь существует и в феномене неготовности индивидуальных и коллективных средств спасения экипажа к использованию по прямому назначению при оставлении корабля, что явилось основной причиной смерти большей части погибших моряков.
Эти же обстоятельства явились причиной того, что экипаж не использовал конструктивно-технических возможностей систем и устройств, предназначенных для борьбы за живучесть, для локализации и тушения пожара, недопущения потери и восстановления запаса надводной непотопляемости и продольной остойчивости, утраченной в связи с повреждениями, причиненными пожаром системам, механизмам, прочному и легкому корпусам аварийных отсеков.
Установлено, что роковую роль в создании аварийной обстановки сыграл необычно низкий уровень обученности и практической подготовленности как отдельных специалистов экипажа, так и боевой слаженности и обученности экипажа в целом.
Как уже говорилось, в этом обстоятельстве экипаж не повинен.
Планирование боевой подготовки экипажей, ее организация, проведение и обеспечение в соответствии с методикой, нормативами и регламентами «Курса боевой подготовки», Корабельного устава, руководств и наставлений, является прерогативой командиров соединений и объединений, их штабов и служб. На эту же часть личного состава ВМФ возлагается и контроль качества и результативности боевой подготовки экипажей и оценка готовности экипажей к выполнению поставленных перед ними задач.
В процессе проведенных судебно-технических экспертиз и следственных мероприятий были получены ранее неизвестные сведения и доказательства причин и обстоятельств катастрофы К-278.
Во-первых, это направление К-278 в море со вторым экипажем, несмотря на превышение предельной нормы перерыва в плавании, установленной КАПЛТ-75. Эта норма предусмотрена для обеспечения безопасности направляемых в море кораблей от аварий, связанных с потерей экипажем квалификации вследствие длительного перерыва в плавании, отсутствия практики эксплуатации технических средств, а также потери боевой слаженности экипажа в целом.
Качество фактических действий экипажа капитана 1-го ранга Е. А. Ванина при возникновении аварийной ситуации и при борьбе за живучесть корабля и технических средств является иллюстрацией последствий той самой дисквалификации экипажа, для предупреждения которой существуют точные и строгие требования КАП Л.
Во-вторых, корабль был направлен в море с шестью членами экипажа, не допущенными к самостоятельному исполнению обязанностей по штатной должности.
Выход АПЛ в море не мог быть разрешен, т. к. вследствие приведенных выше обстоятельств экипаж являлся небоеготовым и нелинейным, и выход кораблю с таким экипажем в море запрещался специально предусмотренными для таких ситуаций статьями КАПЛТ-75.
Вследствие потери как индивидуальной квалификации членов экипажа, так и боевой слаженности экипажа в целом по указанным выше причинам, экипаж не выполнил около 80 % обязательных первичных действии по борьбе за живучесть:
— при обнаружении возникшего в VII отсеке пожара не были отключены трубопроводы, соединявшие его с находившимся в носовой части АПЛ запасом ВВД — по ним в аварийный отсек поступило 6500 кг свежего воздуха; не был стравлен за борт ВВД, хранившийся в кормовой части корабля и подключенный к трубопроводам, по которым он поступил в аварийный отсек в количестве 1350 кг;
