Конфиденциальность [55] в психиатрии – обязанность каждого психиатра использовать информацию о пациенте только в профессиональных целях. Психиатр не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями. Это касается и самого факта обращения за помощью. Сведения о пациентах (записи врача, истории болезни) должны храниться в недоступных для посторонних местах. Если врач считает, что необходимо поделиться полученными от пациента сведениями с его родителями, учителями, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях врач обязан поставить пациента в известность. Если пациент не возражает, то вопрос конфиденциальности из этического превращается в профессиональный (степень раскрытия информации, чтобы это не повредило пациенту).
Врач должен ознакомить пациента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный принцип. Чаще всего приходится говорить о ее границах. Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности может быть ограничено, следующие:
• повышенный риск для жизни пациента или других людей (опасность самоубийства, агрессивных действий);
• преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними;
• необходимость госпитализации пациента из-за тяжести психического состояния;
• участие пациента в тяжких преступлениях.
Выяснив во время лечения, что пациент представляет для кого-то серьезную угрозу, врач обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы и проинформировать об опасности ее и правоохранительные органы. Врач также должен сообщить пациенту о своих намерениях. По выражению специалистов в области медицинской этики «приоритет конфиденциальности кончается там, где кому-то угрожает опасность».
Особую проблему представляет собой использование информации о пациентах в процессе обучения студентов и врачей, а также в научных публикациях. В этом случае необходимо согласие пациента на использование такой информации.
Принцип информированного согласия является сквозным для биоэтики в целом. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:
• получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств;
• предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);
• право пациента на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве).
Согласие пациента должно быть добровольным и осознанным, т. е., полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано. Отказ от медицинской процедуры не может влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом.
К специфическим вопросам психиатрической этики прежде всего относится запрет на двойные отношения. Недопустимо лечение родственников, друзей, сотрудников, обучающихся студентов; недопустимы сексуальные контакты с пациентами.
Сексуальные отношения врача с пациентами неприемлемы ни этически, ни профессионально. Пациент намного более уязвим, чем врач, так как раскрывает ему свои чувства, фантазии, тайны, желания, в том числе и сексуального характера. Иногда пациент идеализирует врача и ему хочется близких отношений с таким глубоко понимающим его человеком.
Патерналистская модель, как модель взаимоотношений врача психиатра и пациента, основывается на нескольких предпосылках:
• здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями;
• этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой («Благо больного – высший закон»);
• почти всю полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя.
Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета автономии пациента. Принципом такого подхода является категория прав пациента. В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых больных возможны преимущественные нарушения способности оценивать риск исследований и пользу лечения, а также способности правильно судить о болезни (отрицание пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).
Основной проблемой при проведении исследований на пациентах с психическими расстройствами является получение у них информированного согласия. Лечебное учреждение может повлиять на их способность делать свой выбор самостоятельно, поскольку желание выписаться из больницы заставляет человека участвовать в исследовании. Сам по себе факт психического расстройства не лишает пациентов способности к принятию компетентного и добровольного решения. Даже те, кто имеет диагноз психических нарушений, вполне могут осмыслить свое участие в исследовании и, соответственно, либо согласиться, либо отказаться от него.
Находящиеся в психиатрическом стационаре больные могут эмоционально привязаться к медперсоналу и слишком легко согласиться на участие в эксперименте или поддаваться скрытому (открытому) давлению из опасения, что их оставят без надлежащего досмотра.
Если пациент признан недееспособными, согласие на привлечение к исследованиям получают у опекуна. Сложнее ситуация с пациентами, которые не признаны недееспособными, однако не могут дать информированное согласие в силу тяжести психического состояния. К таким пациентам относятся больные с деменцией (например, болезнью Альцгеймера), тяжелой депрессией, острыми шизофреническими психозами и некоторыми другими психическими расстройствами. Поскольку не существует общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании (для лиц с неопределенным или меняющимся психическим статусом), определяющую роль в этом случае играет этический комитет.
5.3. Философско-этические основания современных технологий нейролингвистического программирования
Развитие методов и технологий воздействия на человеческую психику, стремление разработать механизмы манипуляции человеческим сознанием ставят перед биоэтикой новые задачи по этической экспертизе подобных подходов. Рассмотрим сущность одной из таких технологий – нейролингвистическое программирование. Попытки выработать модель успешной психотерапии привели в 1973 г. лингвиста Джона Гриндера и программиста Ричарда Бендлера к рождению нового междисциплинарного направления – нейролингвистическое моделирование (НЛП)[42]. Занимаясь трансформационной грамматикой, методами изменения текста и его воздействия на человека, Дж. Гриндер, как лингвист, проанализировал словесные приемы, которые использовались при выдаче инструкций другому человеку, а Р. Бендлер, как математик, все это представил в виде технологий, т. е. алгоритмов, процедур. На основе этих подходов и оформилось нейролингвистическое программирование. В настоящее время, как указывают специалисты, нейролингвистическое программирование часто применяется для подготовки спецслужб и спецподразделений в американской армии. Уникальные возможности нейролингвистического программирования используются в самых различных сферах человеческой деятельности (терапии, спорте, бизнесе).
Эффективные приемы общения на основе методик нейролингвистического программирования позволяют быстрее добиваться взаимопонимания с окружающими, активизировать умственные способности (нейро), совершенно особым образом использовать язык (лингвистическое) для достижения своих целей, и, наконец, научиться управлять состоянием своего разума, своей психики, приводить свои убеждения и ценности в соответствие с желаемыми результатами (программирование). Основную проблематику нейролингвистического программирования, таким образом, составляет межличностное общение, «восприятие» и путь к совершенствованию.
С методологический точки зрения нейролингвистическое программирование опирается на структурированный подход к человеческому мышлению и поведению, к тому, что некоторые авторы называют структурой человеческих переживаний. Неслучайно нейролингвистическое программирование определяют как «искусство и науку совершенствования личности», или «изучение субъективных переживаний». От других методологий нейролингвистическое программирование отличает практический результативный подход, способствующий быстрым переменам в поведении и личным достижениям в медицине, образовании, спорте, коммерческой деятельности, управлении персоналом и взаимоотношениях с клиентами, заключениях договоров и т. п.
