Принцип подразделяется на 2 основных положения, которые определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному:
• оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно сочетаться с бережным отношением психике больного;
• каждый онкологический больной подлежит лечению.
Не имеет смысла добиваться морфологической верификации диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов. Это позволяет сократить время обследования больного, быстрее начать проведение специального противоопухолевого лечения.
Начиная с обследования, онкологические больные находятся в подавленном состоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, проявляющийся выраженными признаками тревоги и депрессии, а нередко и необоснованной агрессии по отношению к медперсоналу. В таком случае возможны неадекватные реакции: отказ от лечения и даже суицидальные попытки. Задача врача – успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать больному с сомнительным исходом заболевания о наличии у него злокачественной опухоли не следует. Чем больше пациент настаивает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Онкологических больных мучает целый ряд негативных эмоций: страх, тревога и, как следствие, психосоматические расстройства – депрессии и мании, с которыми опытный врач может справиться, зная о фазах психологической переработки ситуации в поведении больных злокачественными опухолями и умея определить тип высшей нервной деятельности пациента.
Типы высшей нервной деятельности и реакция онкологических больных. Реакция онкологических больных в процессе обследования и лечения зависит «от типа высшей нервной деятельности, как совокупности индивидуальных особенностей силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов» (И. П. Павлов).
Сангвиник, будучи оптимистом, понимает необходимость и легко переносит диагностические и лечебные процедуры, как правило, верит в успех лечения.
Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача. Необходимость обследования и лечения принимает без возражений. С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать нетрудно, тем не менее, говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует. Гораздо сложнее беседа с людьми холерического или меланхолического темперамента.
Холерик бурно реагирует, но легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает быстрые решения. Может сразу категорически отказаться от обследования и лечения или наоборот требовать ускоренного производства назначенных процедур. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который часто не верит в возможное излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранить полное спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отношение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.
Меланхолик как мнительный человек, часто обладает поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каждое слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений. Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным, уверенным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений. Больного следует убедить в том, что направление на консультацию к онкологу продиктовано необходимостью уточнения степени опасности имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения, с целью исключения злокачественного новообразования. Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит об этом вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре. Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе сочувствия и внимания. Задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории больных.
По мнению известного психиатра Э. Кюблер-Росса в поведении больных со злокачественными опухолями, выделяются следующие фазы психологической переработки ситуации: нежелание знать правду – гнев; возмущение – «сделка с судьбой» – депрессия – смирение – новая надежда.
В каждой фазе имеются свои особенности проведения психотерапии и выбор адекватной методики. Со стороны психотерапевта требуется продуманный индивидуальный личностный подход к больному, учитывая все вышеперечисленные факторы.
Одним из самых актуальных вопросов онкологической деонтологии, который дебатируется до сих пор: «Должен ли больной знать о своем диагнозе?»
Для каждого врача проблема информирования обреченного больного – это тяжелейший моральный выбор. Специалист по врачебной этике может здесь только посоветовать врачу «взвешивать» все «за» и «против», когда он выбирает традиционную, классическую этическую тактику сокрытия правды или же современный подход полной правдивости.
В упомянутой книге «Деонтология в онкологии» академик Н. Н. Блохин уделяет внимание такому злу, как обращение онкологических больных к знахарям, «целителям» (альтернативной медицине), из-за чего упускается драгоценное время и уменьшаются шансы на успешное лечение. Со времени выхода книги в 1977 г., информированность населения по вопросам онкологии несколько выросла. В то же время проблема эта остается не менее острой: больные и их родственники по-прежнему беззащитны перед публикациями в СМИ о «чудодейственных» средствах лечения рака.
Сегодня благодаря Интернету пациенты могут самостоятельно получать самую разную научную (и не научную) информацию о возможностях лечения онкологических заболеваний, поэтому уже одно это обстоятельство требует все чаще использовать не традиционную, патерналистскую, а партнерскую модель работы с пациентом и посвящать пациента в некоторые медицинские детали.
Интернет является таким мощным и неконтролируемым каналом распространения идей альтернативной медицины, о котором академик Н. Н. Блохин даже не имел представления.
В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально.
Деонтологический подход к больным, обследуемым в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При подозрении на злокачественную опухоль возможны различные ситуации. В одних случаях, предположение о заболевании и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает при сохранении у больного стойких симптомов какого-либо заболевания, в других случаях – подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре человека, который чувствует себя хорошо и не предъявляет жалобы. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, полип или язва, которые могут оказаться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога. Как правило такая формулировка удовлетворяет большинство пациентов, после чего вопрос о госпитализации (для дообследования и решения вопроса о необходимости специального лечения) не вызывает негативной реакции. Довольно часто имеет место ситуация, когда мысль о заболевании пациента злокачественной опухолью возникает у врача при безуспешной терапии либо появления симптомов, характерных для различных злокачественных опухолей. В данной ситуации от врача требуется максимальная концентрация врачебного опыта, выдержки для поисков оптимального для больного выхода из сложившейся ситуации.
Этап обследования больного в связи с подозрением на наличие злокачественной опухоли является очень важным, так как в результате у врача формируется модель психической сферы больного.
