Нередко кровотечение имплантации, которое наблюдается в начале беременности, путают с угрозой выкидыша. Поспешные действия могут ухудшить ситуацию. Необходимо подождать несколько дней и проследить за характером выделений. Если они незначительные и уменьшаются, не сопровождаются болью, то УЗИ проводить не надо. Чтобы исключить внематочную беременность, определяют уровень ХГЧ в динамике.
Во втором и третьем триместрах кровотечения чаще всего связаны с отслойкой плаценты и ее неправильным размещением (предлежанием). Если отслойка плаценты произошла по центру, то чаще всего возникают боли, иногда схваткоподобные сокращения матки. При этом кровянистых выделений может не быть.
Кровотечение третьего триместра – всегда ЧП. Такую женщину следует незамедлительно направить в стационар. Более подробно о кровотечениях второй половины беременности мы поговорим далее.
Внематочная беременность
Многие женщины, не успев забеременеть, и даже задолго до зачатия, настраиваются на внематочную беременность, а потому с самого начала трясутся как осиновый лист, бегают по УЗИ, проходят огромное количество тестов и в результате так перенапрягаются, что у них прерывается нормальная маточная беременность. Отчего такая суматоха? От страха. Потому что внематочной беременностью женщин пугают везде.
Что такое внематочная, или эктопическая, беременность? Это беременность, при которой плодное яйцо с эмбрионом имплантируется вне полости матки. Такое состояние может оказаться опасным для здоровья матери, поэтому часто требует безотлагательных мер.
Около 10 % смертельных исходов во время беременности относится к осложнениям внематочной беременности.
Благодаря УЗИ доказано, что при спонтанном оплодотворении внематочная беременность наблюдается крайне редко – у одной из 7000 – 30 000 женщин репродуктивного возраста. У тех, кто прибегает к искусственному оплодотворению, частота внематочной беременности составляет до 1 %. Ряд других серьезных осложнений встречается куда чаще. Так, пороки развития плода диагностируют в 3–5 % случаев, а в некоторых регионах еще чаще. Соответственно, несмотря на опасность внематочной беременности, искать ее у всех подряд женщин не стоит.
Чаще всего встречается трубная беременность (97 %). Кроме того, имплантация плодного яйца может произойти в шейке матки (шеечная беременность, 0,2 %), яичниках (яичниковая беременность, 0,2–1 %), брюшной полости (брюшная беременность, 1,4–2 %) и в связках, поддерживающих яичники и матку.
Представители старой акушерской школы утверждали (и тем самым фактически запугивали женщин), что причины внематочной беременности кроются в плохих маточных трубах, в которых плодное яйцо попросту застревает, из-за чего не может имплантироваться в матке. Объяснение вполне логичное. Однако с точки зрения современной медицины для нормальной маточной имплантации важны не только качественные маточные трубы (как место, где происходит оплодотворение, и как канал, по которому оплодотворенная яйцеклетка направляется к полости матки) – само плодное яйцо тоже должно быть качественным. Данные ряда исследований показали, что у большинства женщин, у которых возникла внематочная беременность, маточные трубы были в норме, а такой фактор риска, как перенесенное воспаление придатков, отсутствовал. Стоит также учесть, что диагноз «воспаление придатков» ставится большинству наших женщин, причем без особых на то оснований (померещилась врачу тяжистость в области придатков – вот вам и диагноз). Не удивительно, что многие из них панически боятся внематочной беременности.
Существует немало факторов, способствующих развитию внематочной беременности, и воспаление придатков играет определенную роль в этом процессе. Самые опасные возбудители – хламидии и гонококки, потому что в силу своей физиологической природы могут повреждать внутреннюю выстилку маточных труб, вызывая слипание их стенок, а также сужение и непроходимость труб. Чем больше имелось эпизодов острого воспаления репродуктивной системы, тем выше риск внематочной беременности.
Своевременное лечение воспаления придатков – важный фактор профилактики внематочной беременности.
При лекарственной стимуляции овуляции (индукции овуляции) в яичниках созревает несколько яйцеклеток, что увеличивает риск внематочной беременности. При использовании различных методов искусственного оплодотворения он достигает 1 %.
Долго считалось, что внутриматочные средства (спирали), особенно медьсодержащие, повышают риск внематочной беременности. Однако современные данные говорят о том, что он повышается только у женщин, которые пользуются гормональными внутриматочными системами, содержащими синтетический прогестерон (прогестины). Частота внематочной беременности у таких женщин составляет 3–4 %.
Влияние курения на возникновение внематочной беременности изучено не до конца. Частота этого осложнения у женщин зависит от количества выкуриваемых сигарет и длительности курения. Очевидно, высокий уровень внематочных беременностей (в четыре-пять раз выше, чем у некурящих женщин) можно объяснить пагубным воздействием никотина на созревание яйцеклетки (овуляция обычно опаздывает), нарушением подвижности маточных труб и иммунных процессов, которые играют важную роль в имплантации оплодотворенного яйца.
Внематочная беременность в 55–80 % случаев возникает в ампулярной части маточной трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки. Это самая широкая часть маточной трубы, что навело ученых на следующую мысль: не только плохая проходимость маточных труб способствует развитию данного вида патологической беременности. Ведь если оплодотворение происходит в самой широкой части маточной трубы, то почему оплодотворенная яйцеклетка там задерживается и не продвигается дальше по трубе? Очевидно, дело не только в этом.
В остальных случаях внематочная беременность возникает в других отделах маточной трубы.
Долгое время считалось, что три классических признака внематочной беременности – это отсутствие менструации, боль внизу живота и кровянистые выделения. Но при нормальном протекании маточной беременности многие женщины жалуются на такие же симптомы. К тому же только у половины женщин с внематочной беременностью присутствует эта триада. «Кинжальная» боль с одной стороны живота характерна для разрыва внематочной трубы и встречается не так часто. Обнаружение опухолевидного болезненного образования внизу живота наблюдается у 60–75 % женщин с данным осложнением.
При подозрении на внематочную беременность женщину необходимо безотлагательно обследовать, желательно в стационарных условиях. Обследование включает в себя применение лабораторных и инструментальных методов, а также УЗИ.
К лабораторным методам относится определение уровня ХГЧ в крови в динамике – изучение того, как растет этот уровень с прогрессом беременности. Если уровень ХГЧ низкий или темп его роста не соответствует сроку беременности, это может быть одним из признаков внематочной беременности. При здоровой маточной беременности уровень ХГЧ почти удваивается (увеличивается в 1,4–2,1 раза) каждый второй день. Минимально допустимое увеличение уровня ХГЧ – 66 % каждые два дня. Но и при здоровой маточной беременности данный показатель может быть ниже нормы. Кроме того, иногда определяют уровень прогестерона в сыворотке крови, а также креатинкиназу.
УЗИ желательно проводить вагинальным датчиком. На ранних сроках беременности, когда размеры плодного яйца меньше 5 мм, установить его точную локализацию очень трудно. Плодное яйцо размерами более 10 мм можно хорошо рассмотреть за пределами полости матки, включая его строение, толщину стенок и другие параметры.
На протяжении почти двух столетий единственным методом лечения внематочной беременности была полостная операция (лапаротомия) с удалением пораженной маточной трубы частично или полностью. Сейчас все более популярным становится медикаментозный метод прерывания внематочной беременности. На смену лапаротомии пришла лапароскопия, которая позволяет провести трубосохраняющую операцию по удалению плодного яйца. Однако при яичниковой, внутрисвязочной и брюшной внематочной беременности все же требуется проведение лапаротомии. При шеечной беременности в прошлом удаляли шейку и тело матки. Современные методы позволяют сохранить этот орган путем перевязки маточных артерий и удаления плодного яйца осторожным выскабливанием. В некоторых случаях трубной беременности используют выжидательную тактику, особенно при подтвержденной гибели эмбриона и регрессии беременности.
