С 1970-х годов случаи многоплодной беременности стали учащаться в целом ряде стран. Главная причина этого – растущее использование вспомогательных репродуктивных технологий, особенно экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и последующего переноса эмбрионов. Для получения большего числа яйцеклеток нередко применяется гормональная терапия, а для повышения вероятности беременности – перенос двух или большего числа эмбрионов. В связи с такой терапией в сочетании с переносом многих эмбрионов к настоящему времени были отмечены случаи одновременного развития 10, 11 и даже 15 плодов. По меньшей мере в 13 из 19 зарегистрированных случаев развития восьми плодов зачатие сопровождалось использованием тех или иных препаратов для борьбы с бесплодием. Такие тенденции вызывают тревогу, потому что, как уже отмечалось, многоплодная беременность чаще приводит к рождению недоношенных детей. В связи с этим клиники по борьбе с бесплодием постепенно вводят вполне оправданные более строгие меры по ограничению числа переносимых эмбрионов. И все же, как показало расследование, врач Майкл Камрава, осуществлявший ЭКО, в результате которого Надя Сулеман родила восьмерых близнецов, использовал для переноса 12 эмбрионов. Поскольку эти действия были сочтены безответственными, доктора Камраву исключили из Американского общества репродуктивной медицины, а Медицинская комиссия Калифорнии отозвала его лицензию, хотя впоследствии судья рекомендовал ограничить меру наказания пятилетним испытательным сроком.
Огромный диапазон изменчивости регистрируемой продолжительности беременности у человека (даже в тех случаях, когда рождается только один младенец) объясняется преимущественно неопределенностью, связанной с моментом овуляции в ходе цикла, но еще одним фактором, увеличивающим этот диапазон, может быть неверное определение того цикла, во время которого происходит зачатие. Стандартная модель цикла, работающего «как часы», предполагает, что у женщины друг за другом следуют регулярные месячные циклы, в середине каждого из которых происходит овуляция, и так вплоть до зачатия, после которого менструации должны автоматически прекращаться. Таким образом, исходя из этой модели, сроки последней менструации надежно указывают на момент зачатия, которое происходит несколько дней спустя.
На деле все бывает не так просто. Кровотечения, напоминающие менструации, могут продолжаться до трех месяцев после зачатия. Некоторые интригующие данные, касающиеся других приматов и даже других млекопитающих, свидетельствуют о том, что на ранних стадиях беременности месячный цикл может в том или ином виде продолжаться. К сожалению, эта область пока малоизучена. В ходе одного исследования, которое мы с коллегами проводили в Лондонском зоологическом обществе, мы установили время зачатия у гориллы с помощью ежедневных анализов мочи на гормоны. Выявленный нами гормональный профиль однозначно свидетельствовал о том, что циклические изменения, сопровождавшиеся кровотечением через пару недель после зачатия, продолжались по меньшей мере в течение первых двух месяцев беременности. Если подобные кровотечения, напоминающие менструации, могут происходить на ранних стадиях беременности и у человека, то определение срока родов исключительно по срокам последней менструации может привести к ошибке на целый месяц.
Именно продолжением периодически повторяющихся кровотечений на ранних стадиях беременности может объясняться наблюдение, вызвавшее всплеск интереса чуть меньше века назад. От гинекологов время от времени поступали сообщения, указывающие на то, что незначительные кровотечения могут наблюдаться у женщин во время имплантации, примерно через месяц после последней менструации. Предполагалось, что такие кровотечения могут быть признаком беременности. В 1930-х годах специалист по репродуктивной биологии Карл Хартман отметил подобные кровотечения, происходящие во время имплантации, у макак-резусов, поэтому такие кровотечения (как у человека, так и у других приматов) стали называть «признаком Хартмана». Идея интересная, но она, по-видимому, ошибочна. Судя по всему, эти кровотечения были просто обычными слабыми кровотечениями, нередко наблюдаемыми через месяц после последней менструации, а то, что они отмечались примерно через две недели после зачатия, когда и происходит имплантация, – просто случайное совпадение.
Есть и еще одна причина, по которой по менструациям нельзя судить о наличии или отсутствии нормальных циклов. Случается, что женщина ошибочно решает, что беременна, когда у нее в ожидаемое время не начинается менструация. Но подобные отклонения – обычное явление. Даже у женщин, которые не живут половой жизнью, а значит, не могут зачать, время от времени бывают циклы без явных менструаций. У женщин, живущих половой жизнью, может происходить зачатие, не приводящее к имплантации. Любое незапланированное прерывание беременности, происходящее в течение первых 18 недель после зачатия, называют выкидышем. Но на всех стадиях развития – от оплодотворения до имплантации – эмбрион остается настолько крошечным, что ранний выкидыш легко не заметить, и нам очень мало известно об этом явлении.
Чтобы отличить отклонение от регулярных менструаций от раннего выкидыша, требуется тщательное наблюдение за состоянием организма, например с помощью анализа на гормоны. Если с 4-й по 18-ю неделю после зачатия выкидыш намного заметнее, чем в течение первого месяца, то у нас есть все основания ожидать, что естественные механизмы, отсеивающие эмбрионы с аномалиями развития, должны запускаться уже на ранних этапах беременности. В одной важной работе, результаты которой были опубликованы в 1980 году, гинеколог Дж. Миллер с сотрудниками тщательно следил за процессом беременности и ее незапланированного прерывания у женщин. Время зачатия определяли по появлению в моче специфического гормона – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Выделение ХГЧ начинается во время имплантации, примерно через 10 дней после оплодотворения. Исследователи получили данные о 152 случаях зачатия, в 87 из которых беременность продолжалась не менее 20 недель и в 85 закончилась родами. В 65 случаях (43 %) беременность прервалась раньше второго триместра. Из этих 65 случаев только 15 сопровождались клиническими симптомами выкидыша, а в 50 единственным свидетельством беременности так и осталось появление ХГЧ в моче. Поскольку ХГЧ можно обнаружить в моче только после имплантации, исследователи не могли учесть ни одного случая прерывания беременности, происходившего до имплантации.
Год спустя акушер Тим Чард представил результаты основанного на разного рода данных анализа всевозможных случаев незапланированного прерывания беременности и пришел к выводу, что беременность прерывается до второго триместра в среднем в 7 из 10 случаев. По его оценкам, в 30 % случаев беременность заканчивается выкидышем в течение первых 10 дней, то есть еще до имплантации, момент которой можно отследить по появлению ХГЧ. Если такой ранний выкидыш сопровождается кровотечениями, его легко можно принять за менструацию. По данным Чарда, еще в 30 % случаев беременность прерывается позже имплантации, но в течение первого месяца после зачатия, когда выкидыш еще нельзя распознать по клиническим проявлениям. Таким образом, по клиническим симптомам выкидыш распознается лишь примерно в одном из семи случаев незапланированного прерывания беременности.
Естественное прерывание беременности до второго триместра, происходящее чаще, чем в двух из каждых трех случаев, трактуется как механизм, препятствующий созреванию эмбрионов с дефектами развития. Такие эмбрионы нередко имеют хромосомные аномалии. Подобными аномалиями можно объяснить не менее половины случаев ранних выкидышей (происходящих в течение первых трех месяцев беременности) и, возможно, еще бо́льшую долю выкидышей, происходящих еще до имплантации. В 1990 году специалист по клинической генетике Бернд Айбен опубликовал результаты анализа образцов плаценты, полученных при изучении 750 случаев незапланированного прерывания беременности, и выявил в клетках недоразвитой плаценты разнообразные хромосомные аномалии. Ясно, что на ранних этапах беременности действуют некие механизмы отбора, препятствующие развитию эмбрионов с хромосомными аномалиями.
Давайте вернемся к вопросу о сроках. Способы определения момента овуляции и зачатия у человека и других приматов известны науке уже не один десяток лет. К числу таких способов относится ряд методов анализа на гормоны, позволяющих отслеживать предшествующий овуляции выброс эстрогенов, непосредственно связанный с овуляцией выброс лютеинизирующего гормона и следующий за овуляцией выброс прогестерона. После зачатия такие анализы выявляют резкий устойчивый рост уровня эстрогенов и прогестерона. Подобные анализы сложны и дорогостоящи и редко используются для наблюдения за нормальной беременностью (их применяют преимущественно в трудных случаях и в научных исследованиях), но как овуляцию, так и ранние этапы беременности можно без труда отслеживать и с помощью простых одноразовых тест-систем для анализа на гормоны.
