Если пациента госпитализируют с нестабильной стенокардией и не назначат инвазивных процедур, то в течение как минимум суток за ним будут наблюдать. При выписке врач, скорее всего, напомнит о важности контролирования факторов сердечно-сосудистого риска для профилактики будущих коронарных событий (см. главу 2). Возможно, выпишут липидоснижающие статины, бета-блокаторы, гипотензивные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, аспирин либо другие препятствующие образованию тромбов препараты.
Инфаркт миокарда
Клиническая картина и причины
В большинстве случаев инфаркт миокарда провоцируется разрывом атеросклеротической бляшки, в результате чего коагулирующие ферменты крови проникают в стенку сосуда. В ответ начинают объединяться тромбоциты и образуется тромб, полностью или частично закупоривающий артерию. Кроме того, пораженные атеросклерозом сосуды становятся плотными и неэластичными, склонными к сужению, что еще больше сокращает кровоток. При сердечном приступе, или инфаркте миокарда, сердце испытывает такой дефицит кислорода, что его ткани начинают отмирать.
Вот почему так важны своевременные меры во время сердечного приступа. Любая задержка может увеличить риск повреждения сердца и уменьшить шансы на благополучный исход. К сожалению, в некоторых случаях при сердечном приступе сердце очень скоро начинает сокращаться в смертельно опасном ритме, который называется фибрилляцией желудочков, и человек внезапно умирает вскоре после появления первых симптомов (подробнее об аритмии читайте в главе 6). Однако, по данным Американской ассоциации сердца, почти две трети пациентов с острым инфарктом миокарда переживают его. В противном случае половина пациентов умирают еще до приезда в больницу. Подозрение на сердечный приступ является неотложным состоянием и требует немедленной транспортировки пациента в стационар. Время имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего отмирания тканей и развития смертельно опасной аритмии.
Более чем в 60 % случаев пациенты с сердечным приступом испытывают классические симптомы нарушения сердечной деятельности в течение нескольких дней или недель до самого события (см. рис. 4.3). К таким симптомам относится нестабильная стенокардия, сопровождающаяся затрудненным дыханием и постоянным чувством усталости. Среди классических сигналов сердечного приступа у мужчин и женщин можно назвать боль, потливость, тошноту, ощущения, похожие на несварение или изжогу, слабость до потери сознания. Распознать сердечный приступ можно по частоте болей в груди, их продолжительности и интенсивности, невозможности снять симптомы с помощью отдыха или нитроглицерина. Боль (как правило, очень сильная, порой невыносимая) может длиться от получаса до нескольких часов. Мужчины часто сообщают об уменьшении боли после отдыха.
Рисунок 4.3. Классические тревожные сигналы сердечного приступа. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Женщины чаще жалуются на нетипичную боль в груди, например волнообразные ощущения стесненного дыхания. Основными симптомами у женщин могут быть слабость, вялость, одышка или тошнота, а также ощущения вдыхания холодного воздуха. Во многих случаях женщины позже начинают связывать эти симптомы с сердечным приступом и чаще мужчин откладывают обращение к врачу в этот критический период. Их симптомы также могут быть менее острыми. В результате многие женщины живут с невыявленными болезнями сердца и не получают своевременного лечения.
Иногда употребление кокаина может вызывать острую боль в груди, изменения на ЭКГ и ишемию миокарда у людей, не имеющих симптомов атеросклероза коронарных артерий. Под воздействием кокаина возрастает потребность сердца в кислороде, сокращаются кровеносные сосуды и сгущается кровь. В некоторых случаях кокаин может спровоцировать сердечный приступ, в других – вызывать симптомы, имитирующие его. Риск наиболее высок через час после попадания кокаина в организм, после чего стремительно уменьшается. Иногда вызванные кокаином боли в груди вообще не имеют отношения к сердцу и могут быть связаны с болезненным раздражением мембраны, окружающей легкие.
Действия во время сердечного приступа
Боль в груди продолжительностью более двадцати минут может указывать на сердечный приступ или нестабильную стенокардию и требует немедленной доставки пациента в больницу. Если вы почувствовали боль в середине груди, отдающую в плечи, шею или руки и сопровождающуюся тошнотой или предобморочным состоянием, или вам не хватает воздуха, вы начали сильно потеть, немедленно отправляйтесь в больницу или вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не надо думать о том, что тревога окажется ложной и вам будет стыдно.
Зная, куда обратиться, если у вас или кого-то из ваших близких случится сердечный приступ, вы выиграете время. Планируйте заранее. Обзвоните больницы рядом с домом и местом работы и выясните, где можно получить круглосуточную кардиологическую помощь. При наличии сердечного заболевания необходимо найти ближайшее медицинское учреждение с лабораторией для катетеризации сердца и возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства или шунтирования. Некоторые машины скорой помощи, особенно в крупных городах, оснащены оборудованием для проведения необходимых обследований и введения препаратов, сдерживающих развитие симптомов до прибытия в больницу. Не теряйте время, в таких ситуациях на счету каждая минута.
Диагностика и лечение
По прибытии в больницу у пациента берется кровь на анализ и снимается ЭКГ для подтверждения сердечного приступа и выбора оптимального метода лечения. По возможности ЭКГ сделают еще в машине скорой помощи, а в больнице проведут повторное обследование или назначат постоянный мониторинг ЭКГ. Повышенный уровень ферментов сердца тропонина Т или I и креатинкиназы указывает на отмирание тканей сердца и инфаркт миокарда. Подъем сегмента ST на электрокардиограмме говорит о том, что коронарная артерия, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая форма сердечного приступа называется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST). Если подъем сегмента ST отсутствует, то это указывает на высокую степень ишемии, но коронарные артерии, вероятнее всего, закупорены лишь частично. Эту форму сердечного приступа называют инфарктом миокарда без подъема ST (ИМПБ ST).
Пациентам с ИМП ST требуется немедленная реваскуляризация, т. е. восстановление кровоснабжения сердца. Добиться этого можно с помощью введения препаратов, разрушающих тромбы, проведения инвазивной процедуры восстановления просвета сосудов либо сочетанием этих методов. Факторы, определяющие выбор между тромболитической терапией и инвазивной процедурой, а также то, какую инвазивную процедуру проводить (чрескожное коронарное вмешательство или операцию шунтирования), рассматриваются в главе 5.
ИМПБ ST можно лечить либо агрессивно, инвазивными методами (путем чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования), либо консервативно, назначив сердечные препараты и неинвазивные диагностические процедуры для определения необходимости инвазивных стратегий. При более высоком риске предпочтение отдается инвазивному подходу к лечению.
При наличии обеих форм сердечного приступа госпитализированный пациент получит целый ряд сердечных препаратов. Он как можно скорее примет аспирин и будет принимать его на протяжении неограниченного срока для профилактики тромбоза. Ему также будут назначены другие внутривенные или пероральные препараты, препятствующие образованию новых тромбов, например клопидогрель или внутривенно гепарин. Будут назначены препараты, снимающие боли в груди, поскольку боль стимулирует нервную систему, которая и без того испытывает повышенные нагрузки из-за сердечного приступа. Пациент может получить ряд препаратов для уменьшения нагрузки на сердце и улучшения его кровоснабжения: нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Могут быть назначены и другие препараты в зависимости от конкретного ущерба, причиненного сердцу, или при наличии постинфарктных осложнений.
Если не возникнет никаких осложнений, после операции шунтирования пациент, как правило, остается в больнице на срок от четырех до семи дней. После чрескожного коронарного вмешательства его выписывают обычно на следующий день. При выписке ему подробно рассказывают о важности здорового образа жизни для контролирования факторов сердечно-сосудистого риска (см. главу 2). Ему также могут быть прописаны различные препараты, в том числе статины для снижения уровня липидов, гипотензивные средства, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антикоагулянты, если он их еще не принимает.
