прием пищи и перекус, хотя если на перекус у вас совсем мало углеводов, то болюс не понадобится. Перекус «без подколки» (когда не требуется введение инсулина) для каждого человека свой. Но в целом, чем миниатюрнее тело, тем чувствительнее оно к каждому грамму углеводов. Например, человек весом в 120 кг может переварить 10 граммов углеводов без инсулина, но если вес тела не превышает 24 кг, то инсулин нужен уже от 3–5 граммов углеводов.
Когда вы вводите болюсный инсулин с каждым приемом пищи и перекусом, вы возвращаете себе свободу выбора, потому что дозы можно сопоставлять с количеством потребляемых углеводов. Кроме того, вы можете подстраивать прием препарата под уровень физической активности и своевременно корректировать значения глюкозы, если они оказались за пределами целевого диапазона. Подробности о точном подборе дозы инсулина на приемы пищи вы найдете в седьмой главе.
«Б» и «Б» вариант 4: инсулин длительного действия плюс MDI или инсулиновая помпа
Утро или вечер: гларгин или деглудек
или
Утро и вечер: детемир
и
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Закуски: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
или
обычная инсулиновая помпа
Гларгин или деглудек раз в день или детемир дважды в день создают стабильный фон базального инсулина на 24 часа, чего также позволяет достичь инсулиновая помпа, которая постоянно доставляет быстродействующий инсулин мелкими порциями.
Рисунок 5.13. Профиль действия инсулина длительного действия один или два раза в день вместе с болюсным инсулином на каждый прием пищи и перекус, либос обычной механической инсулиновой помпой
Инъекции базального инсулина или использование механической помпы имеют как плюсы, так и минусы. Постоянная и предсказуемая абсорбция инсулина и отсутствие настоящих пиков сводят к минимуму риск гипогликемии, хотя уровень глюкозы может тяготеть к плавному снижению между приемами пищи в дневное время, потому что дозировка рассчитана на покрытие высоких базальных потребностей ночью. Отсутствие ночного/утреннего пика не подходит тем, у кого усиливается потребность в базальном инсулине днем и сильно выражен феномен «утренней зари».
Как и в любой схеме лечения по принципу терапии MDI, инъекции или ингаляции болюсного инсулина необходимы на каждый прием пищи и перекус. В отличие от НПХ, который можно смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия, гларгин, деглудек и детемир нужно вводить отдельно от короткого инсулина. Пользователи обычных механических помп не должны забывать нажимать кнопку для подачи инсулина перед приемами пищи и перекусами.
«Б» и «Б» вариант 5:
Инсулин длительного действия и перед сном НПХ плюс MDI
Утро или вечер: гларгин или деглудек
или
Утро и вечер: детемир
и
Время отхода ко сну: НПХ
и
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Закуски: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Рисунок 5.14. Профиль действия базального инсулина утром и/или вечером, инсулина НПХ вечером и болюсного инсулина на каждый прием пищи и перекус
Несмотря на многочисленность инъекций (два или три укола базального инсулина плюс инсулин короткого действия с каждым приемом пищи и перекусом), эта схема больше всего соответствует нашей концепции «Думай как поджелудочная железа», если не используется инсулиновая помпа. Низкодозированные инъекции базального инсулина (гларгин, деглудек или детемир) поддерживают сравнительно стабильный уровень глюкозы между приемами пищи в течение дня, а ночью доза НПХ компенсирует феномен «утренней зари» в течение ночи и рано утром. Дозу НПХ можно корректировать, отталкиваясь от факторов, которые влияют на уровень глюкозы ночью. Среди них: болезнь, тяжелая тренировка накануне днем, прием жирной пищи вечером. Для тех, у кого ярко выражен феномен утренней зари и имеется высокая потребность в гибком дозировании базального и пищевого (болюсного) инсулина, эта схема лечения подходит очень хорошо.
«Б» и «Б» вариант 6:
терапия полнофункциональной инсулиновой помпой
Как уже было сказано в четвертой главе, полнофункциональная инсулиновая помпа – это электронное устройство на батарейках, которое вводит под кожу быстродействующий инсулин. Помпы запрограммированы доставлять мелкие порции инсулина каждые несколько минут в течение дня и ночи (базальный инсулин), а также вводят большие дозы на приемы пищи (болюсный инсулин).
Рисунок 5.15. Профиль действия помповой инсулинотерапии
Инсулин попадает в организм через маленькую тонкую пластиковую трубочку или крохотную иглу, которая называется канюлей (является частью инфузионного набора). Инфузионный набор нужно менять каждые два дня, чтобы не допустить закупоривания и инфицирования, а также обеспечить стабильную абсорбцию инсулина.
Обычно инфузионный набор носят на животе, ягодицах, на руке или бедре. Канюля надежно приклеивается к коже. У всех помп электронную часть и трубку можно отсоединять на время, например, когда вы собрались купаться, заниматься контактным видом спорта или сексом, при этом канюля остается на месте. Все помпы водонепроницаемы или обладают влагозащитными свойствами. На них закрепляется специальная клипса, которая позволяет носить прибор на ремне или поясе для помпы. В продаже можно найти огромный выбор кейсов, чехлов и модных аксессуаров для ношения помпы практически в любой ситуации. (В десятой главе вы найдете список компаний, которые предлагают аксессуары к помпам.)
Для тех, кто предпочитает не тратить свободное время на математику, в помпах есть встроенный калькулятор болюса. Для подсчета дозы необходимо ввести свой уровень сахара в крови и количество углеводов в граммах, которое вы планируете съесть. Помпа порекомендует точную дозу, рассчитав ее по формуле, которую вы устанавливаете на ней вместе с врачом. Подсчеты проводятся за вычетом «остатка» – это инсулин, который до сих пор работает с прошлого болюса. Каждая помпа сохраняет всю эту информацию в памяти, которую можно просмотреть на экране устройства, загрузить на компьютер или в веб-приложение.
Иногда инсулиновые помпы могут принимать данные от глюкометров по беспроводному соединению, что избавляет от необходимости вручную вводить значения для подсчета болюса. Другие модели также умеют принимать и выводить на экран данные от системы непрерывного мониторинга глюкозы.
Полнофункциональная помповая инсулинотерапия предлагает пользователю уникальное преимущество – возможность настраивать и подгонять уровень базального инсулина в течение дня и ночи. Например, если вам нужно больше базального инсулина утром и меньше в обед или вечером, то вы можете запрограммировать помпу соответствующим образом. Сопоставляя базальный инсулин с нормальной производительностью глюкозы в печени, вы поддерживаете стабильный уровень сахара между приемами пищи и во время сна. В результате вы можете менять свое расписание
