Схема 1. Классификация вертеброгенных синдромов (Попелянский Я. Ю.)
Различают четыре возможных механизма раздражения синувертебрального нерва:
• Механически-дисфиксационный – за счет смещения тел позвонков.
• Механически-компрессионный – за счет грыжи диска, ущемления капсулы межпозвонкового сустава, экзостозов, гиперплазии желтой связки и др.
• Дисгемический – за счет отека, нарушения микроциркуляции, венозного стаза и др.
• Воспалительный – банальный или асептический (реактивный, аутоиммунный).
Нарушения биомеханических соотношений в кинематической цепи позвоночника в комплексе с другими патогенетическими механизмами способствуют развитию миодискоординаторного процесса в мышцах позвонково-двигательного сегмента (ПДС), позвоночника и конечностей. При этом развиваются сложные синергические реципрокные и другие рефлекторные процессы с нарушением статокинетики позвоночника.
Прежде всего изменяется его конфигурация в связи с изменениями тонуса мышц позвоночника, стремящихся компенсировать недостаточность функции ПДС, – сглаживается лордоз или развивается кифотическая установка в отделе, а в ряде случаев в связи с переносом опоры на ногу непораженной стороны возникает и сколиотическая установка. В формировании этих изменений принимают участие и многосуставные мышцы спины, и мелкие межсегментарные мышцы. На определенном этапе эти компенсаторные механизмы оказываются достаточными. Однако при длительности тонического напряжения мышц в них развиваются дистрофические изменения. Кроме того, в связи с формированием патологического рефлекторного кольца мышечное напряжение из саногенетического механизма превращается в свою противоположность – патологическую контрактуру. В итоге изменяются нагрузки не только на мышцы позвоночника, но и на функционирующие в новых условиях мышцы конечностей, что приводит к миоадаптивным позным и викарным миодистоническим и миодистрофическим изменениям в них (Веселовский В. П.; Попелянский Я. Ю.; Иваничев Г. А. и др.). В связи с дистоническими и дистрофическими изменениями мышцы становятся источником патологической афферентации, адресованной к тем же сегментам спинного мозга, которые иннервируют пораженные ПДС, а также к полисегментарному интернейрональному аппарату при вовлечении в процесс мышц всего позвоночника и конечностей (рис. 124). В таких мышцах затем появляются уплотненные тяжи, так называемые миофасциальные триггерные точки.
Рис. 124. Основные механизмы рефлекторного мышечно-тонического воздействия рецепторов в области межпозвонкового диска на мышцы позвоночника и мышцы конечностей: 1 – головной мозг; 2 – спинной мозг; 3 – мышцы позвоночника; 4 – мышцы конечности (Я. Ю. Попелянский)
Массаж при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
Выраженность боли бывает трех степеней (Веселовский В. П.):
• I степень – боль возникает при максимальных по объему и силе движениях в позвоночнике.
• II степень – боль успокаивается лишь в определенном положении позвоночника.
• III степень – боль постоянная.
В статусе пациента отмечается скованность шейного отдела, вынужденное положение головы, болезненность зон нейрофиброза (при давности процесса).
Описанные шейный симптомокомплекс относится к синдромам вертебральным. Церебральные, спинальные, пекторальные и брахиальные определяют как экстравертебральные синдромы. Они могут быть компрессионными, рефлекторными или миоадаптивными (постуральными и викарными).
Задачи массажа: улучшение лимфо– и кровообращения в области мышц шеи, спины и верхней конечности, снижение болевых ощущений, укрепление гипотрофичных мышц руки, повышение тонуса в мышцах шеи и спины.
Массажу подлежат: верхняя конечность на стороне поражения, при двустороннем процессе – обе руки (включая плечевой пояс) с охватом мышц задней поверхности шеи. При выраженных болях в грудной клетке рекомендуется массаж мышц груди.
План массажа: воздействие на паравертебральные зоны верхнегрудных Тh6–Тh1 и нижнешейных С7‑С3 позвонков и рефлексогенные зоны грудной клетки. Массаж верхней конечности, межлопаточных областей, межреберных промежутков, грудино-ключично-сосцевидных мышц и больших грудных мышц. Сотрясение грудной клетки. Избирательный массаж в зоне триггерных точек в паравертебральной области и межостистых промежутках шеи, межлопаточной области, в области периартикулярных тканей плечевых суставов, надключичных зон трапециевидных мышц (рис. 125 на с. 236).
Положение пациента – лежа на животе, на спине, сидя на стуле (голова на валике, подушке).
Методика массажа
• Массаж здоровой верхней конечности. Применяют следующие массажные приемы: поглаживание, разминание, сотрясение мышц, встряхивание.
Рис. 125. Локализация 9 двусторонних чувствительных (триггерных) точек: 1 – нижнешейный отдел; 2 – второе ребро; 3 – латеральный надмыщелок; 4 – большой вертел; 5 – область коленного сустава; 6 – подзатылочные мышцы; 7 – трапециевидная мышца; 8 – надостная мышца; 9 – ягодичные мышцы.
• Массаж пораженной верхней конечности. При явлениях гиперестезии применяют: легкие неглубокие поглаживания, растирания, валяние мышц; при гипотрофии мышц – поглаживание поверхностное и глубокое, растирание подушечками пальцев, локтевым краем ладони, пиление, строгание, пересекание; разминание – продольное и поперечное, сдвигание, валяние и вибрация – непрерывная, сотрясение, подергивание, вибрационное поглаживание; при двигательных расстройствах (например, парезы) – массаж пораженных мышц и мышц-антагонистов: приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрация.
• Массаж дельтовидной мышцы – плоскостное и обхватывающее поглаживание, пиление, разминание, рубление, вибрационное поглаживание.
• Массаж грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов – поглаживание и растирание циркулярно, штрихование.
• Массаж мышц спины. Широкими штрихами проводят поглаживание, растирание, разминание трапециевидных и широчайших мышц; глубокое растирание и поперечное разминание верхних порций трапециевидных мышц, задней поверхности мышц шеи и затылка.
• Массаж паравертебральных зон в направлении: от нижележащих сегментов к вышележащим. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание плоскостное, растягивание кончиками пальцев циркулярно, штрихование, пиление, разминание – продольное сдвигание.
• Массаж межлопаточной области. Применяют следующие массажные приемы: растирание подушечками пальцев и локтевым краем ладони наружного края лопатки, угла лопатки и внутреннего края лопатки; сдвигание лопатки. Поглаживание и растирание межреберных промежутков граблеобразно в направлении от грудины к позвоночнику.
• Поглаживание и разминание больших грудных мышц. Сдавление и растяжение мышц грудной клетки. Массаж триггерных точек проводят избирательно (в зависимости от их активности). После пальпации в зонах гиперестезии проводят поглаживание и растирание циркулярно подушечками пальцев, непрерывную вибрацию и пунктирование.
• Заканчивают процедуру массажа выполнением дыхательных упражнений и упражнениями, направленными на укрепление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей (см. руководство Епифанова В. А. и Епифанова А. В. «Остеохондроз позвоночника». – М.: МЕДпресс-информ, 2005).
Продолжительность процедуры – 15–20 мин. Курс лечения – 12 процедур ежедневно или через день.
Массаж при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника
• При механически-компрессионном варианте ирритация синувертебрального нерва вызывает болезненность двух видов:
а) при стойкой компрессии боли глубинные, постоянные, усиливающие ся при нагрузках на пораженный отдел;
б) для непосредственной компрессии характерны острые, стреляющие боли, возникающие в момент начала действия нагрузки на пораженный ПДС.
• При механически-дисфиксационном варианте боли возникают в процессе статико-динамических нагрузок; миофиксация почти всегда носит саногенерирующий характер.
• При дисгемическом варианте боли обычно ноющие, сковывающие, возникающие после отдыха и уменьшающиеся при движениях. Они могут сопровождаться чувством жара, жжения, онемения в пораженном отделе.
