Т. И. Самедов
Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение
Условные сокращения
ВОВ – Великая Отечественная война
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЛВК – локальные военные конфликты
ПВДФ – поливинилиденфторид
ПГА – полигидроксиацетиловая (кислота)
ПМТ – пластика местными тканями
ПСС – противостолбнячная сыворотка
ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
ПХО – первичная хирургическая обработка
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
УВЧ – волны ультравысокой частоты
УФО – ультрафиолетовое облучение
ШР – специальный противогаз (шлем) для раненных в челюстно-лицевую область
Введение
Травма – общий результат взаимодействия организма с окружающими факторами в экстремальных ситуациях (Гуманенко Е. К., 2006). Патофизиологическим проявлением такого взаимодействия являются типовые патологические процессы, клинические симптомы и синдромы. Категории «повреждение» и «травма» соотносятся как частное и целое. Повреждений бывает несколько, а травма одна. Травма включает в себя два компонента: повреждение (морфологический) и состояние раненого (функциональный) (Долинин В. А., Бисенков Н. П., 2005).
Конкретным проявлением понятия «травма» является «ранение». Следует различать термины «рана» и «ранение». В челюстнолицевой хирургии рана – морфологический результат взаимодействия ранящего агента (снаряда) или других повреждающих факторов с конкретными структурами челюстно-лицевой области. Ранение – морфофункциональный результат взаимодействия ранящего агента (снаряда) или других повреждающих факторов с организмом конкретного человека, раненного в челюстно-лицевую область, в конкретных условиях внешней среды (Лукьяненко А. В., 1996).
Глава 1
КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАТИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1.1. Классификация травматических повреждений
В зависимости от обстоятельств, при которых была получена травма, она может обозначаться как травма военная или мирного времени. Последняя в свою очередь подразделяется на бытовую, спортивную, промышленную, транспортную (ДТП), полученную в результате природных катаклизмов, террористических актов, техногенных катастроф. Зачастую место, где произошла травма, определяет тяжесть и возможные сопутствующие повреждения тела.
В период военных действий могут наблюдаться разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. В этом отношении возможная будущая война будет отличаться от всех предыдущих войн, которые знало человечество. Это наложит отпечаток не только нa величину, но и на структуру санитарных потерь. На первый план выступят комбинированные поражения – огнестрельная травма в сочетании с воздействием высоких температур, проникающей радиации и других средств массового поражения. Также следует ожидать большого числа механических неогнестрельных повреждений лица и челюстей, вызванных обвалами и вторичными ранящими снарядами – обломками камней, кирпича, дерева и др. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения были огнестрельные ранения. Они остаются превалирующими и при всех локальных войнах, ведущихся на земном шаре в настоящее время. Однако большой удельный вес уже сейчас занимает термическая травма.
Рассматривая тяжесть огнестрельных повреждений, следует помнить о новых видах оружия, к которым можно отнести шариковые бомбы, пули типа «Ремингтон» калибра 5,56 мм и др. При взрыве шариковой бомбы из сферического корпуса вылетает 300 тысяч стальных шариков (диаметром 5,56 мм и весом – 0,7 г), обладающих большой пробивной силой и наносящих множественные ранения. В самодельно изготовленной бомбе в качестве начинки используются кусочки проволоки, гайки и другие металлические предметы. Пуля «Ремингтон» вследствие смещенного центра тяжести при внедрении в ткани начинает кувыркаться, вызывая в мягких тканях и в области выходного отверстия большие разрушения.
В послевоенный период наибольшее распространение получила классификация повреждений челюстно-лицевой области Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова (Александров Н. М., 1986), основанная на материалах Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. Но с тех пор существенно изменились средства поражения. Это обстоятельство явилось основанием для пересмотра рабочей классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области.
Предложенный кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова вариант классификации, основанный на работе Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова, был рассмотрен на заседании проблемной комиссии «По вопросам стоматологии и обезболивания» при Президиуме АМН СССР 16 марта 1984 г. После внесения ряда поправок классификация была принята и предложена для использования в качестве рабочей в лечебных учреждениях.
В представленной классификации все повреждения челюстнолицевой области, в зависимости от характера повреждающего фактора, разделены на четыре группы: 1) механические; 2) комбинированные; 3) ожоги; 4) отморожения. В каждой из этих групп указана зона повреждения челюстно-лицевой области: верхняя, средняя, нижняя, боковая. Такое деление на зоны общепринято и удобно для обозначения локализации повреждения.
В таблице 1 приведены механические повреждения челюстнолицвой области.
Таблица 1
Классификация механических повреждений челюстно-лицевой области
Примечание. Повреждения лица могут быть: одиночными и множественными; изолированными и сочетанными; сопутствующими и ведущими.
В классификации предусмотрено современное значение термина «комбинированные поражения», под которым принято понимать многофакторные поражения, являющиеся следствием воздействия двух, трех и более различных поражающих факторов. Например, возможна комбинация механического повреждения с ожогом, отморожением или воздействием проникающей радиации. Трудно учесть все возможные варианты многофакторных поражений и вряд ли целесообразно в классификации указывать все возможные комбинации – это сделало бы ее неоправданно громоздкой.
Электротравму следует относить к группе «ожоги», хотя делается это весьма условно. Не вызывает сомнения, что электротравма во многом отличается от обычных ожогов как по местной реакции тканей на воздействие электрического тока, так и по общей реакции организма, по характеру мер неотложной помощи и последующего лечения полученных повреждений. Электротравма лица встречается редко, и создавать для нее в классификации специальную группу повреждений нецелесообразно.
Очевидна необходимость выделения в классификации рубрик «мягкие ткани», «кости» и деление повреждений по характеру ранения. Необходимо лишь указать, что огнестрельные ранения всегда относятся к категории открытых, в то время как неогнестрельные повреждения могут быть и открытыми и закрытыми.
Нередко повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с повреждениями других частей тела. Согласно международной классификации болезней, тело человека принято условно разделять на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, живот, таз, позвоночник, конечности. Например, если одновременно будут поражены лицо и грудь, то говорят о сочетанном повреждении. Причем, если такое повреждение нанесено одним ранящим снарядом, то оно обозначается как сочетанное одиночное, если же повреждающих агентов было два и более, то в этом случае говорят о множественном сочетанном. Если же два и более агента стали причиной повреждения одной анатомической области, то говорят об изолированном множественном поражении. В случае повреждения одной анатомической области одним ранящим снарядом, ранение называется одиночным изолированным.
При сочетанных повреждениях возникает необходимость определить первоочередность оказания помощи в зависимости от тяжести одного из повреждений. В процессе лечения ведущим может стать то повреждение, которое вначале было сопутствующим, тогда раненый будет переведен в другое отделение. Эти определения непостоянны даже для одного и того же раненого и имеют значение главным образом при первичной постановке диагноза. В понятие «сочетанные повреждения» к общему представлению об одновременном повреждении различных отделов тела необходимо добавить повреждения головы, при которых одновременно поражаются головной мозг, орган зрения или ЛОР-органы, требующие участия в лечении нейрохирурга, офтальмолога или ЛОР-специалиста.
При классификации травматических повреждений челюстнолицевой области следует различать степень их тяжести, которая определяется объемом и локализацией ранения, видом пораженной ткани, характером ранения и общим состоянием пострадавшего.
