Отечественный ученый А. И. Казьмин, занимавшийся более 30 лет вопросами этиопатогенеза сколиоза, придавал основное значение в развитии заболевания изменениям в межпозвоночном диске. Он вместе с учениками накопил множество фактов, которые обосновывают собственную патогенетическую теорию развития сколиоза. Суть ее состоит в следующем: нарушенный обмен соединительной ткани приводит к эпифизеолизу, но к развитию сколиоза приводит не конкретно сам эпифизеолиз, а связанное с ним смещение студенистого ядра в выпуклую сторону, децентрированное ядро уже нарушает нормальную подвижность позвоночника и предопределяет развитие деформации. Все это происходит в начале формирования последней стадии, в дальнейшем в патологический процесс включаются мышечная система, все механизмы равновесия и сохранения устойчивой позы, все процессы компенсации и, наконец, нарушение роста. Казьмин подчеркивал, что не исключает большого значения состояния нервно-мышечного аппарата и нарушения процессов роста, поскольку они играют важную роль в развитии деформации, но в то же время он отмечал, что первичным является смещение студенистого ядра вследствие эпифизеолиза, а все остальные факторы являются вторичными.
При проведении комплексного исследования диспластического синдрома учеными ЦИТО им. Н. Н. Приорова, главная задача которого состояла в том, чтобы провести корреляцию между изменениями нервной системы, нервно-мышечного аппарата, клинической и рентгенологической картины и изменениями обмена соединительной ткани у больных со сколиозом различного происхождения, было установлено, что имеются одинаковые изменения у больных с врожденным, диспластическим и идиопатическим сколиозом. Разница заключалась лишь в разной степени выраженности изменений, и поскольку клинические, неврологические, электрофизиологические и биохимические изменения во всех группах были идентичными, есть все основания считать, что этиология врожденного, диспластического и идиопатического сколиозов одинакова.
Классификация сколиозов
При появлении сколиотической деформации позвоночника большое значение имеет локализация первичной кривизны, т. е. установление типа сколиоза. От уровня расположения основной дуги бокового искривления позвоночника будут зависеть течение и прогноз болезни. В нашей стране получила распространение классификация И. И. Плотниковой (1971), в которой выделяется пять типов бокового искривления позвоночника.
1. Шейно-грудной (или верхнегрудной).
2. Грудной.
3. Грудопоясничный (или нижнегрудной).
4. Поясничный.
5. Комбинированный, или S-образный, с двумя первичными дугами искривления.
При определении типа сколиоза исходят из локализации первичной кривизны, для выявления которой используют такие признаки, как первичность ее появления, стабильность, выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны, величина деформации, а также расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.
При шейно-грудном, или верхнегрудном, сколиозе вершина искривления позвоночника располагается на уровне Th2-Th6. Это достаточно редко встречающаяся форма сколиоза. В большинстве случаев причинами развития данного типа сколиоза являются различные аномалии в строении позвоночника. В прогностическом плане верхнегрудной сколиоз является неблагоприятным, так как к концу периода роста позвоночника образуются выраженные деформации, приводящие к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, плечевого пояса и даже лица.
Грудной сколиоз относится к наиболее злокачественным искривлениям как по течению, так и по прогнозу: имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, в большинстве случаев приводит в конце развития процесса к тяжелым деформациям на уровне Th6-Th10. Грудной сколиоз является наиболее распространенным и занимает первое место среди всех видов сколиотической болезни. При первичной грудной кривизне, которая располагается справа, происходит формирование двух вторичных дуг, одна из которых находится выше основного искривления, а другая ниже, в поясничном отделе. Необходимо отметить, что выраженная деформация позвоночника и грудной клетки приводит к значительным изменениям функции внутренних органов, в частности органов дыхания и кровообращения, что усугубляет тяжесть заболевания.
Грудопоясничный, или нижнегрудной, сколиоз занимает промежуточное положение между грудным и поясничным типами искривления как по своей локализации, так и по течению и прогнозу. Эта деформация позвоночника с вершиной основного искривления расположены на X–XII грудных позвонках. Основное искривление позвоночника может располагаться слева, и в таких случаях деформация имеет благоприятное течение и лучший прогноз. В этом случае течение болезни приближается к эволюции поясничных сколиозов, а течение правосторонних грудопоясничных сколиозов более неблагоприятно и приближается к эволюции грудного сколиоза.
Поясничный сколиоз является наиболее часто встречающимся типом сколиоза. Вершина деформации основного искривления располагается на уровне I–III поясничных позвонков, чаще слева. Поясничный сколиоз в большинстве случаев не вызывает значительных изменений со стороны корпуса, ось позвоночника нарушается мало, в связи с чем сохраняется вполне удовлетворительное положение тела. В отдельных случаях единственным клиническим проявлением, указывающим на наличие сколиоза, будет являться только наклон таза.
Комбинированный, или S-образный, сколиоз
К данной группе сколиозов относятся деформации позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне VII–VIII грудных позвонков и поясничной на уровне I–II поясничных. При этом учитываются соотношение основных дуг искривления, величина углов грудной и поясничной кривизны, количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления, степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления, а также стабильность грудной и поясничной кривизны.
Распространенность сколиоза среди детского населения составляет примерно 5–9%. Как правило, искривление позвоночника наблюдается среди детей дошкольного возраста. Довольно значительные колебания показателей распространенности сколиоза обусловлены тем, что отсутствует единый подход в диагностике этого заболевания при проведении обследования, в процессе которого объединяют в одну группу детей, страдающих истинным сколиозом, и детей с нарушением осанки во фронтальной плоскости.
Осмотр больного
Начальные симптомы сколиоза часто смешивают с симптомами нарушения осанки во фронтальной плоскости, в результате чего в кабинеты лечебной физкультуры направляют детей, которые должны заниматься только в оздоровительных группах. С другой стороны, поздняя диагностика истинного сколиоза влечет за собой позднее начало его лечения. Поэтому необходимо знать симптомы сколиоза в начальной его стадии, в отличие от нарушения осанки.
Объективное обследование начинают с внешнего осмотра ребенка. Он должен быть полностью раздет и стоять в привычной для себя позе. Общий осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку и сзади. При осмотре спереди обращают внимание на наличие асимметрии лица, контуров шеи и надплечий, треугольников талии, отмечают деформацию грудной клетки.
Осанка определяется при осмотре сбоку, при этом обращают внимание на расположение всех частей тела сверху вниз, т. е. определяют положение головы, плечевого пояса, конфигурацию грудной клетки, спины, живота, угол наклона таза и положение нижних конечностей. При осмотре ребенка следует обращать внимание на состояние кожных покровов: наличие на коже пятен, складок в области шеи, крупных суставов и т. д., которые могут свидетельствовать об основном заболевании, таком как нейрофиброматоз, синдром Элерса-Данлоса и др. Высокий рост, длинные конечности, признаки арахнодактилии свидетельствуют о наличии у больных гомоцистинурии и синдрома Марфана. При объективном осмотре также выявляют вальгусную и варусную деформации суставов, антекурзацию, подвижность в суставах, деформацию стоп.
Более детальный осмотр проводят сзади для выявления отклонений позвоночника во фронтальной плоскости: при осмотре положения позвоночника обращают внимание на отклонение его от задней срединной линии (уровень этого отклонения) и на контурирование мышечных групп спины. Обнаружение асимметрии, при осмотре ребенка сзади, в расположении отдельных частей тела еще не дает достаточного основания для постановки диагноза сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости возможно обнаружение асимметрии надплечий, лопаток и линий треугольников талии, но в отличие от истинного сколиоза в этом случае описанные выше асимметрии в положении лежа и активной осанки исчезают полностью, а при наклоне корпуса кпереди не выявляется паравертебральная мышечная асимметрия.
