В некоторых случаях в сильно пораженных атеросклерозом артериях перед введением баллона или стента сначала проводится отдельная процедура под названием артерэктомия. При артерэктомии миниатюрное лезвие на конце специализированного катетера срезает кусочки бляшки либо бляшка прижигается лазером.
В большинстве случаев одновременно с ангиопластикой проводится стентирование. При введении одного только баллона велик риск рестеноза, или повторного сужения артерии, это происходит в 30–60 % случаев. Стент представляет собой тонкую сетчатую трубку из никель-титанового сплава, вводимую в артерию во время ЧКВ и устанавливаемую в участок, пораженный атеросклерозом, во избежание рестеноза. Стент также может быть установлен во время баллонной ангиопластики в случае неожиданного сужения артерии из-за спазма. Сжатый стент надевается поверх катетера с баллоном и помещается в суженную артерию (см. рис. 5.2). Для более точной установки стента часто применяется внутрисосудистое УЗИ. Катетер извлекается, а стент остается в артерии.
Рисунок 5.2. Стент надевается на катетер с баллоном и вводится в пораженную артерию (слева). Баллон раздувается и тем самым раскрывает стент (в центре). После установки стента баллон сдувают и извлекают наружу. Стент остается внутри сосуда для предотвращения рестеноза (справа). Иллюстрация Герберта Р. Смита
Даже после установки стента риск повторного стеноза составляет 20–30 %. Он возникает из-за того, что во время процедуры баллонной ангиопластики и стентирования повреждается стенка сосуда. Стент улучшает проходимость сосуда, но все равно воспринимается организмом как инородное тело и вызывает иммунную реакцию, из-за чего возле или внутри него образуется рубцовая ткань. В итоге просвет артерии может снова сузиться, обычно это происходит через несколько недель после процедуры или немного позже. Стенты с лекарственным покрытием, появившиеся в США в 2003 году, являются одним из новейших достижений интервенционной кардиологии. Специальное покрытие постепенно выделяет лекарственное средство в стенку сосуда для профилактики повторного стеноза. С такими стентами он развивается менее чем в 5 % случаев. В США для покрытия стентов сначала использовались паклитаксел, содержащийся в коре тиса тихоокеанского, и сиролимус – антибиотик, производимый бактериями из почвы. В последнее время набирают популярность более современные препараты, в том числе эверолимус, производное сиролимуса. Продолжают разрабатываться новые препараты, и стенты с лекарственным покрытием остаются объектом интенсивных исследований и испытаний.
При отсутствии осложнений после ЧКВ с установкой стента или без него пациента обычно выписывают на следующий день.
Чрескожные вмешательства при атеросклерозе периферических сосудов
Чрескожные вмешательства и стентирование могут применяться при лечении атеросклероза периферических сосудов, а также при стенозе почечных и сонных артерий. При атеросклерозе периферических сосудов чрескожные вмешательства проводятся в случае тяжелой формы перемежающейся хромоты, болей в состоянии покоя или повреждения тканей. Наиболее высокий показатель долговременной эффективности имеют чрескожные вмешательства на подвздошных артериях в паховой области: более 60–85 % пациентов отмечают облегчение симптомов даже спустя пять лет после процедуры. Вмешательства на бедренной или подколенной артерии дают кратковременный эффект, но, как правило, чем ниже проводится процедура, тем меньше долгосрочная эффективность.
Хирургические вмешательства
По мере совершенствования и повышения эффективности методик чрескожного вмешательства количество хирургических операций начало уменьшаться. В настоящее время в США чрескожные вмешательства проводятся примерно в два раза чаще, чем аортокоронарное шунтирование (АКШ). Однако для многих пациентов операция остается важнейшей альтернативой другим методам лечения. Хирургические методики и технологии были существенно усовершенствованы за те сорок лет, что проводятся эти процедуры.
Аортокоронарное шунтирование
Пациент направляется на хирургическую операцию только после тщательного анализа результатов диагностического обследования, проводимого для оценки функции сердца (см. главу 3). Важную роль при принятии решения о необходимости операции играют такие факторы, как местоположение и размер атеросклеротической бляшки, количество пораженных кровеносных сосудов, функция левого желудочка сердца (поскольку он отвечает за кровоснабжение всего организма) и общее состояние здоровья пациента. При тяжелом стенозе левой коронарной артерии (более 50 %) высока вероятность проведения операции. Решение о назначении аортокоронарного шунтирования обычно принимается совместно врачами и пациентом.
АКШ эффективно устраняет симптомы стенокардии и повышает устойчивость к физическим нагрузкам. Оно также улучшает качество и продолжительность жизни при болезнях сердца по сравнению с только медикаментозным лечением. По краткосрочной эффективности АКШ сравнимо с ЧКВ. В более сложных случаях атеросклеротического поражения коронарных артерий АКШ предпочтительнее ЧКВ. Риск смерти или инсульта в связи с хирургическим вмешательством ниже при ЧКВ, но зато выше вероятность повторных процедур реваскуляризации. При АКШ риск смертельного исхода составляет около 1–2 %. Если пациенту более семидесяти лет, риск возрастает в 2 или 3 раза. В возрасте старше 80 лет он составляет 8 % и выше. Наиболее распространенное осложнение при АКШ – развитие мерцательной аритмии, что происходит у 25–30 % пациентов, особенно пожилых. Другое осложнение – воспалительная реакция в результате самого хирургического вмешательства и использования аппарата искусственного кровообращения, выполняющего дыхательную функцию вместо пациента во время операции. Перед операцией пациент принимает лекарства для профилактики таких осложнений, как тромбоз.
Операция аортокоронарного шунтирования проводится под общим наркозом. Сердце обнажается через рассечение грудины. В большинстве случаев пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, позволяющего остановить сердце и отвести от него кровь (см. рис. 5.3). Для остановки сердца накладывается зажим на аорту – крупную артерию, отходящую от сердца, а в саму сердечную мышцу вводится специальный препарат. Затем хирург создает «обходной путь» вокруг закупоренных участков пораженной артерии, подсоединяя шунты, перенаправляющие кровоток (см. рис. 5.4). После соединения необходимых сосудов с аорты снимается зажим и возобновляется кровообращение по коронарным артериям. Через несколько секунд сердце снова начинает биться. Иногда для восстановления нормального сердечного ритма применяется электрошок. После операции АКШ пациента выписывают через 4–7 дней при отсутствии осложнений.
Рисунок 5.3. Кровь отводится от сердца и поступает в аппарат искусственного кровообращения, который насыщает ее кислородом, после чего доставляется обратно в организм пациента. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Раньше для создания шунта применялся участок подкожной вены ноги. В последнее время хирурги начали использовать внутреннюю грудную артерию, которая отходит от подключичной артерии и спускается по внутренней поверхности передней стенки грудной клетки.
Рисунок 5.4. Техника формирования шунта для перенаправления кровотока в обход пораженного участка артерии. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Она отличается особенной устойчивостью к атеросклерозу, и в 80–95 % случаев такие трансплантаты остаются чистыми и спустя десять лет после операции. Изредка для анастомоза применяют лучевую артерию, проходящую по предплечью. Взятие части артерии или вены для сердечного шунта обычно не вызывает нарушений кровообращения, поскольку ее функции берут на себя другие кровеносные сосуды.
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце
Операцию АКШ также можно проводить без аппарата искусственного кровообращения. Примерно в четверти случаев аппарат ИК не применяется, но такие операции обычно выполняются хирургами, специализирующимися на АКШ на работающем сердце. На данный момент точно не установлено, какая из двух разновидностей АКШ безопаснее и эффективнее.
Мини-инвазивная операция
Мини-инвазивное аортокоронарное шунтирование впервые было проведено в середине 1990-х годов и до сих пор остается предметом исследований. При этой операции делаются гораздо меньшие надрезы, чем при традиционном АКШ. Мини-инвазивное АКШ сокращает продолжительность госпитализации и медицинские расходы, но может вызвать больше осложнений, чем стандартная операция. В США мини-инвазивное АКШ проводится лишь в нескольких медицинских центрах и требует высокой квалификации кардиохирурга. Доступ к коронарным артериям получают через небольшие разрезы между ребер; операция, как правило, проводится на работающем сердце. В некоторых случаях хирург видит место операции своими глазами. В других случаях в разрез вводятся миниатюрные хирургические инструменты и процедура проводится при помощи видеомониторов. Для выполнения этих технически сложных операций также используются роботы, но это увеличивает продолжительность процедуры, поэтому такой метод пока не имеет широкого применения.
