На распространение и летальность туберкулеза оказывают влияние многие факторы, прежде всего уровень иммунитета и сопротивляемости, а также вирулентность инфекции. Однако эти факторы действуют очень медленно, ими невозможно объяснить мощную динамику болезни в XIX в. Множатся подтверждения того, что смертность от туберкулеза достигла максимума в первой половине XIX в., а во второй половине столетия пошла на спад. Статистические данные по причинам смерти хорошо освещают только эту, нисходящую, фазу цикла, но недавние исследования по Швеции и Финляндии середины XVIII в. подтверждают вышесказанное. На этот столь ярко выраженный цикл самое сильное влияние оказывают факторы, связанные с уровнем жизни населения: питание, обусловливающее индивидуальную сопротивляемость; плотность населения, состояние жилищ, условия труда, личная гигиена и т. д.; все это — факторы риска, сопутствующие растущей урбанизации. Так можно охарактеризовать первую половину века, когда процессы индустриализации и урбанизации способствовали росту смертности. Во второй половине столетия эти же процессы начинают позитивно влиять на уровень жизни. В 1871 г. в Англии одна смерть из семи происходила от туберкулеза, примерно то же самое наблюдается в середине века в Швеции и Финляндии. В Стокгольме в период с 1750 по 1830 г. туберкулез был причиной каждой пятой смерти, причем разброс значений для разных социальных слоев был немалым. В конце 1880-х гг. в европейских странах, по которым имеются относительно достоверные данные, смертность от туберкулеза составляла 2–3 ‰, при общем показателе смертности между 20 и 30 ‰. История этой болезни подтверждает тот факт, что прогресс XIX века весьма неоднозначно влиял на смертность.
Малярия тоже издавна известна европейцам, особенно — но не исключительно — жителям Средиземноморья; она широко распространена не только в болотистых местностях, но и на побережье. Вот как описывает Бонелли последствия малярии для Италии: «Ее распространение каждый раз заставляло население бежать в более здоровые места, на склоны холмов, в горы, подвергая эти зоны чрезмерной нагрузке и сводя леса. Последующее нарушение водного режима и отток населения способствовали в дальнейшем постепенному наступлению болот, а вместе с ними и малярии». В Италии в последней трети XIX века бытовало всеобщее убеждение, что географическое распространение малярии связано с нерациональной вырубкой лесов; с общественными работами, особенно со строительством железных дорог, в результате которого увеличивалась площадь стоячей воды; с расширением посадок риса; с увеличивающейся мобильностью сезонных рабочих, подвергавшихся особому риску. В 1887 г., когда впервые появился статистический учет причин смерти, умерших от малярии оказалось 21 тыс. чел. (чуть меньше, чем 1 ‰), но влияние этой болезни умножалось из-за большего риска смерти от других болезней, которому подвергались пораженные плазмодиями. Вот почему малярийные районы имели повышенную смертность, которую нельзя объяснить количеством умерших непосредственно от малярии. Наличие малярии на Пиренейском полуострове, в Италии, в Греции и на Балканах было, несомненно, одной из причин высокой смертности в этих странах, но распространение этой болезни (зачастую в более злокачественных формах) отмечалось и на атлантическом побережье Франции, и в Англии, и в Нидерландах, и на севере Германии, и в некоторых областях бассейна Дуная, и на обширных пространствах Центральной и Южной России. В Тоскане в первой половине XIX в. (с 1810 по 1850 г.) ожидаемая продолжительность жизни в южной части региона, где малярия была широко распространена, оказывалась на 5–6 лет ниже, чем в тех местностях, где эта болезнь не была эндемической; подобных примеров можно привести великое множество. В одном недавнем исследовании показано, что сильнейшие различия отмечались и в условиях северного климата: в Эссексе, Кенте и восточном Сассексе в начале XIX в. детская смертность составляла от 62 до 149 ‰ в 10 приходах, расположенных вдали от побережья и на склонах холмов, и от 240 до 377 ‰ в 9 приходах, расположенных на побережье и в устье Темзы. Некоторые интересные данные, в основном относящиеся к периоду перед Первой мировой войной, дают представление о распространенности феномена: в Греции в 1905 г. 38 % населения было инфицировано, и смертность составляла порядка 2,3 ‰; в Румынии, в наиболее зараженных районах (на берегах Дуная) малярией страдало от одной до двух третей населения; в Советском Союзе в 1934 и 1935 гг. насчитывалось 9 млн случаев, большей частью в бассейне Волги и в Причерноморье.
Пеллагра, напротив, относительно недавняя болезнь, распространялась вслед за кукурузой и ее широким потреблением. Питание, основанное почти исключительно на кукурузе, вызывает серьезный дефицит витаминов. Эта хроническая болезнь с периодическими обострениями нередко приводила к смерти. Пеллагра впервые появилась в Испании, где ее описал астурийский врач Гаспар Касаль, потом она распространилась на юге Франции, на северо-востоке Италии, на Балканах. Хотя смертность от нее и была ниже, чем от малярии, пеллагра поражала значительный процент населения, сильно ослабляя его.
Я упомянул туберкулез, малярию и пеллагру в порядке их негативного влияния и распространения, поскольку эти три болезни современники считали подлинными общественными бедствиями, которые следовало искоренить, мобилизуя все имеющиеся в наличии средства. Интересно также, что болезни эти начали отступать еще до открытия патогенных механизмов инфекции и ее передачи и, соответственно, до применения соответствующих лекарств. Современники этих болезней ясно осознавали факторы, сопутствующие их возникновению: недостаточная гигиена, скученность, плохие жилищные условия; в случае туберкулеза — недоедание; в случае малярии — болотистая местность, а в случае пеллагры — питание кукурузой. Таким образом, борьбу с ними можно было вести и без эффективных лекарственных средств. Кроме того, речь идет о причинах смерти, частотность которых растет — предположительно — в первой половине века и сопровождается снижением уровня жизни определенных социальных и профессиональных слоев (городской пролетариат, крестьянство) или ухудшением окружающей среды из-за гидрогеологических нарушений. Меры, принятые обществом, и прежде всего повышение уровня жизни, ослабили их влияние в десятилетия, предшествовавшие Первой мировой войне.
ВЛИЯНИЕ МЕДИЦИНЫ
Эта тема вызвала немало споров, поскольку в прошлом значительное снижение смертности в XIX в. часто приписывалось прогрессу в медицине. Ныне превалирует точка зрения, что иммунизация и действенные лечебные методы принесли свои плоды лишь в XX в. (разумеется, за исключением оспы). Заболеваемость тифом, например, значительно снижается задолго до открытия его передачи через вошь (1909 г.), а малярией — до того, как Росс (в 1897 г.) доказал, что она передается через укус комара. Что касается туберкулеза, возбудитель которого был обнаружен Кохом в 1882 г., то эффективные лечебные процедуры стали применяться лишь в первые десятилетия XX в. Правда, и при отсутствии тщательно разработанных и эффективных методов лечения биология и медицина в конце XIX в. заложили основы борьбы с инфекционными болезнями. В самом деле, можно было практически полностью устранить причины инфекций, прервав цепочку передачи: чистая вода и незараженные продукты уберегали от холеры и тифоидных лихорадок, а гигиена, включавшая уничтожение паразитов и животных-переносчиков, сводила к минимуму риск заболевания чумой, малярией или тифом. Изоляция больных помогла держать под контролем такие острые инфекции, как дифтерию, скарлатину и корь. Открытия бактериологии ставят эти стратегические меры на научную основу, что способствует успехам здравоохранения и более рациональному индивидуальному поведению. Впоследствии к этим многочисленным защитным мерам присоединяется открытие иммунизирующих вакцин и сывороток, а в тех случаях, когда уже невозможно уберечь человека от инфекции, — различные методы лечения.
В заключение можно сказать, что ослабление кризисов выживаемости — первый признак реального прогресса, наблюдавшийся уже в начале столетия; что общее улучшение питания становится ощутимым лишь в преддверии XX в.; что индустриализация, урбанизация, изменение окружающей среды достались дорогой ценой: одни категории населения лишались здоровья и долголетия, другие благоденствовали, и это вызывало ослабление (даже инверсию) базовой тенденции к снижению смертности; что роль иммунологии и терапевтической медицины до начала XX в. ничтожна, хотя накопленные научные знания уже в последние десятилетия XIX в. позволяли проводить целенаправленную, организованную борьбу со многими болезнями.
Еще раз о детской смертности
Особенности детской смертности при традиционном типе воспроизводства уже были отмечены (см. гл. 5). В частности, подчеркивалась ее немалая вариативность, связанная с практикой вскармливания материнским молоком, методами ухода и целым рядом сложных факторов социального порядка, способных повлиять на передачу болезней, а значит, и на детскую выживаемость. Если рассматривать отдельные страны Европы, то еще в середине XIX в. можно отметить значительные различия: например, детская смертность в Австрии вдвое выше, чем в Дании, а в Баварии вдвое выше, чем во Франции. Еще более разительные отличия отмечались между некоторыми деревнями и даже между кварталами и улицами одного и того же города, а также между социальными слоями. Увеличению продолжительности жизни обязательно должно предшествовать снижение детской и юношеской смертности. Однако углубленное изучение детской смертности представляет интерес не только в плане понимания путей уменьшения смертности в XIX в., но и еще по трем причинам фундаментального характера.
