из них имеют диагностическое значение. Например, сексуальное возбуждение при наблюдении за раздеванием или сексуальной активностью ничего не подозревающего человека – это основной критерий вуайеристского расстройства. Те, кто получает сексуальное удовлетворение, прижимаясь к другим людям, демонстрируют главный признак фроттеризма. Сексуальное возбуждение в ответ на неживой объект, такой как обувь, получило диагностический ярлык фетишистского расстройства.
Согласно правилам суда, меня вызвал свидетелем мистер Оксли, хотя это не значит, что я помогал обвинению; это лишь значит, что выраженное в моем отчете мнение было для него полезно. Может показаться, что нет никакой разницы, но это иллюстрирует парадокс работы свидетеля-эксперта в рамках состязательной системы правосудия. Я должен прийти к одному выводу и давать единственно возможный ответ независимо от того, какая сторона поручила мне подготовить отчет или вызвала для дачи показаний. Я нейтрален. Однако, начиная с утренней встречи со стороной обвинения, все признаки указывали на то, что я выступаю в ее поддержку.
Действительно, вскоре после прибытия в здание суда в то утро меня препроводили в боковую комнату для беседы подальше от стороны защиты. Перед началом процесса мистер Оксли настоял на том, чтобы я присутствовал в суде до того, как начну давать показания, и выслушал показания другого психиатра. Я понимал, насколько это полезно, но был занят в больнице и на той неделе мог выделить для суда только один день, поэтому упустил возможность выслушать показания своего коллеги и попросил мистера Оксли ввести меня в курс дела. Этот инструктаж, как и место, отведенное мне в суде на скамье позади мистера Оксли, мог создать впечатление, что я занимаю сторону обвинения. В условиях, когда меня готовы перетянуть на ту или другую сторону, мне часто приходится повторять себе, что моя позиция как свидетеля-эксперта должна оставаться независимой.
Первоначальная словесная перепалка между мной и мистером Эддисоном характерна для непростой роли эксперта-психиатра. Эксперт должен четко понимать, что входит в его компетенцию и что не входит. Моя роль заключается в том, чтобы помочь суду разобраться в психиатрических особенностях обвиняемого и судить его справедливо. Я не выступаю в роли присяжного заседателя и не должен высказываться о виновности или невиновности подсудимого. Если присяжные способны ответить на заданные им вопросы без психиатрической экспертизы, то меня не вызовут. Но самое главное: я должен быть осторожен и не выходить за пределы своей компетенции.
– Да, он страдает от заболевания, – согласился я.
– И каково же это заболевание? – продолжил мистер Эддисон.
– Садистическое расстройство личности.
– Значит, по этому вопросу у вас нет разногласий с доктором Стэнлоу.
Постановка психиатрического диагноза проста. Это механическое действие, включающее применение заранее определенных правил. Определяющий критерий данной парафилии – это сексуальное возбуждение от физических или психологических страданий другого человека. Когда я говорил с Полом в первый раз, он не скрывал, что испытывает сексуальное возбуждение при мысли о страданиях других людей, а еще больше – от непосредственного наблюдения за этими страданиями. Диагноз также требует, чтобы реализация сексуальных желаний происходила с тем человеком, который не давал на это согласия. Пола уже осуждали за нападение и изнасилование. Из его описания собственных преступлений ясно, что ему нравилось как подчинять себе жертв, так и иметь с ними секс. Агрессивное доминирование и секс в его сознании переплетались. Так почему же это можно назвать психиатрическим заболеванием?
До конца XIX в. сексуальные отклонения относились к сфере морали, а не медицины. Надо отдать должное Зигмунду Фрейду: благодаря ему сексуальные влечения оказались в центре внимания психиатров. Работая с пациентами, у которых была диагностирована истерия, Фрейд проследил происхождение их симптомов до ранних сексуальных фантазий. Он считал, что разрушение механизмов, созданных пациентами для защиты от ранних сексуальных желаний, позже привело к симптомам истерии. Фрейда интересовала роль сексуальных фантазий о соблазнении в психиатрических симптомах, распространенных среди венского среднего класса, но он на удивление мало говорил о сексуально девиантных правонарушениях.
Знаменательный текст, провозгласивший сексуальные отклонения медицинской проблемой, появился, когда Фрейд только начал медицинскую практику в Вене. В 1886 г. другой австрийский психиатр, Рихард фон Крафт-Эбинг, опубликовал первое издание всестороннего исследования сексуальных патологий. В его книге «Сексуальная психопатия» (Psychopathia Sexualis) была представлена система классификации, проиллюстрированная сотнями примеров из разных стран мира. Термин «серийный убийца» получил широкое распространение во второй половине ХХ в., но работа Крафт-Эбинга ясно показывает, что серийные убийства – отнюдь не современное явление. В одном исследовании, представленном в более позднем издании книги, Крафт-Эбинг описал серию из восьми убийств, совершенных в 1880-х гг., которые стали печально известны не из-за жестокости – были и другие случаи, не менее кошмарные, а иногда и с большим количеством трупов, – а потому, что убийца так и не был найден. Описывая убийства Джека Потрошителя, Крафт-Эбинг отмечает: «Похоже, он не вступал в сексуальные отношения с жертвами, но весьма вероятно, что убийство и последующее издевательство над трупом были эквивалентом сексуального акта». Мы никогда не узнаем, так это или нет.
Именно Крафт-Эбинг ввел в обиход термин «садизм», использовав его в качестве медицинского описания «сексуального удовольствия (включая оргазм), вызываемого актами жестокости, телесными наказаниями, применяемыми к себе или наблюдаемыми у других, будь то животные или люди». На заре психиатрической диагностики такие сексуальные отклонения относились к категории расстройств личности. Теперь парафилические расстройства выделены в отдельную категорию.
Довольный тем, что я согласился с его экспертом относительно диагноза, мистер Эддисон перешел, как я и ожидал, к следующему этапу защиты.
– Согласны ли вы с тем, что имело место отклонение в психическом состоянии, вызванное заболеванием подсудимого?
Защита ограниченной вменяемостью основывается не только на наличии признанного медицинского заболевания; существует несколько уровней этой защиты, и главный из них заключается в том, что у обвиняемого отмечается аномалия психического состояния, возникшая в результате болезни.
Я подавил желание ответить на медицинском жаргоне.
– Не совсем. Сначала придется решить проблему онтологической неполноты диагноза в психиатрии.
Может ли аномальное психическое состояние, как предполагает закон об ограниченной вменяемости, возникнуть в результате психиатрического заболевания? Другими словами, говорит ли наличие конкретного диагноза о том, что именно не так с психикой пациента?
Диагноз в психиатрии – это абстрактная идея. С определенностью мы можем утверждать только одно – что пациентов с определенным психиатрическим диагнозом объединяет диагностический список, в котором фигурируют их симптомы. Мы не можем сказать, что у всех подобных пациентов одинаковый характер нарушения работы мозга, и, скорее всего, это не так. Диагнозы группируются в диагностических руководствах не потому, что соответствуют одинаковым нарушениям работы мозга. Когда я слушаю некоторых своих коллег-психиатров, создается впечатление, будто в мозгу всех пациентов с диагнозом «клиническая депрессия» есть нечто общее и именно это вызывает у них депрессию – точно так же, как существует определенный дефект, вызывающий высокое кровяное давление или болезни сердца. В этом и заключается особенность психиатрии: не существует конкретного нарушения мозга, общего для всех, у кого диагностирована клиническая депрессия. Диагностические критерии, определяющие клиническую депрессию, реальны, и страдания тех, кто соответствует этим критериям, реальны, но не стоит делать вид, что эти критерии являются проявлением какого-то известного и конкретного заболевания мозга – это не так.
Продолжая воображаемый обмен мнениями с мистером Эддисоном, я мог бы объяснить, что список сам по себе не обладает причинно-следственными свойствами. Вместо этого я сформировал свои мысли таким образом, чтобы дать прямой и честный ответ, не провоцируя экзистенциальный кризис.
– Да… садистическое расстройство личности подразумевает нарушение психического состояния.
Так как большинство психиатрических диагнозов не дают объяснения тому, что происходит в чьем-то сознании, они и не объясняют поведение. Но парафилические диагнозы в некотором смысле исключение, поскольку критерии явно связывают нечто в сознании с поведением. Чтобы поставить Полу этот диагноз, я должен был убедиться, что он удовлетворяет двум требованиям из списка «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»: неоднократно испытывал сексуальное возбуждение от страданий других людей и действовал в соответствии с этими желаниями; в совокупности эти критерии описывают нечто в его сознании и вытекающее из этого поведение. Дэниел Деннет, популяризатор философии, писал об объяснениях, которые отвечают на вопросы «зачем?», они говорят нам о цели поведения. В случае с Полом для достижения сексуального удовлетворения ему требовались страдания другого. Чем больше страдания, тем больше удовольствие.
– Нарушение, о котором идет речь в данном случае, – продолжил я, – это связь между сексуальным возбуждением и страданиями других людей.
– Если резюмировать, вы согласны с тем, что существуют признанное медицинское заболевание и нарушения психики, которые являются следствием этого заболевания?
Не желая придираться, я согласился с его выводом. Он положил в сторону лист бумаги, который держал в руках, и потянулся к следующему.
