Фармакологическое доказательство тоже было встречено коллегами Кляйна в штыки. На конференции 1980 г., как раз когда вышедшая в это время третья редакция «Руководства» подарила официальную жизнь паническому расстройству, вслед за докладом Кляйна о реакции удушья, вызывающей паническую тревожность, прочитал лекцию Джон Немия, заслуженный редактор авторитетного The American Journal of Psychiatry. Опровергая доводы Кляйна, Немия заявил, что паническая тревожность не имеет никакого отношения к реакции удушья и сбоям биологических настроек, это скорее «реакция эго… на проникновение в сознание неприятных, запретных, нежелательных, пугающих порывов, ощущений и мыслей»{227}.
Хотя за прошедшее с 1980‑х гг. десятилетия теория Кляйна уже успела получить некоторое признание в американской психиатрии, она и сегодня остается спорной. Мой собственный психотерапевт доктор В., доктор психологических наук, учившийся в 1960‑х гг., сокрушается о том, что работа Кляйна вызвала фундаментальный сдвиг в восприятии психических заболеваний, уведя нас от многомерной модели, преобладавшей в эпоху DSM – II, к однозначности вышедшего в 1980 г. DSM – III. По многомерной модели депрессия, невроз, психоневроз, паническая тревожность, общая тревожность, социальная тревожность, обсессивно-компульсивное расстройство и тому подобное входят в спектр расстройств, коренящихся в интрапсихических конфликтах, как называл их Фрейд (или «эго-ранах», как называет их доктор В.). По однозначной модели, принятой в «Руководстве» начиная с третьей редакции, депрессия, паническая тревожность, общая тревожность, социальная тревожность, ОКР и прочие выделены каждая в свою категорию на основании симптомокомплексов, гипотетически различающихся биофизиологическими механизмами.
С 1962 г., когда Кляйн опубликовал результаты первого своего эксперимента с имипрамином, до 1980 г., когда вышло DSM – III, в представлениях психиатрии (и массовой культуры) о тревожности успели произойти гигантские перемены. «С трудом вспоминается, что каких-нибудь 15–20 лет даже понятия такого [паническая тревожность] не существовало, – удивлялся Питер Крамер, психиатр из Университета Брауна, в своей книге «Слушая прозак» (Listening to Prozac, 1993). – Ни во время учебы в медицинском, ни во время интернатуры в психиатрической клинике (и то и другое в 1970‑х гг.) мне ни разу не попался больной с диагнозом "паническая тревожность"»{228}. Сегодня же паническое расстройство диагностируется достаточно часто (им страдают около 18 % американцев), а термин «паническая атака» из лексикона психиатров проник в обыденную речь.
Паническое расстройство было первым из психических заболеваний, открытых благодаря наблюдаемой реакции на медикаменты: имипрамин лечит панику, значит, существует паническое расстройство. Однако «первым» не значит «единственным»: вскоре этому явлению (когда лекарство позволяет выделить синдром, с которым оно борется) суждено было повториться.
В «Руководстве» каждой грани сумасшествия присвоен ярлык с названием и номером. Паническое расстройство, например, значится под диагностическим кодом 300.21. ‹…› Но подтверждает ли наличие названия существование болезни?
Дэниел Карлат. Неуравновешенный. Проблема психиатрии (откровения врача о кризисе в профессии) (Unhinged: The Trouble with Psychiatry – A Doctor's Revelations About a Profession in Crisis, 2010)
В объявлении, приглашающем в октябре 1956 г. на лекцию разработчика милтауна Франка Берджера, говорилось, что транквилизаторы успешно лечат повышенное давление, беспокойство, нервное возбуждение, «нервный желудок», «руководительские нервы» и «нервы домохозяйки»{229}. Ни один из этих недугов ни тогда, ни сейчас не числился в «Руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, что вызывает закономерный вопрос, с чем, собственно, призван был бороться милтаун – с настоящими психиатрическими расстройствами или с самой эпохой, смягчая воздействие «тягот сегодняшнего бытия», как называл их в своей лекции Берджер.
Появление нового средства медикаментозной терапии неизменно вызывает вопрос, где проходит граница между тревожностью как психиатрическим расстройством и тревожностью как обычной бытовой проблемой. В истории фармакологии такое повторяется то и дело: за ростом числа транквилизаторов следует рост диагностированных тревожных расстройств; за пополнением арсенала антидепрессантов следует рост депрессий.
Когда после Второй мировой войны АПА выпустила первую редакцию «Руководства», в психиатрической профессии еще доминировал фрейдизм и все расстройства были объединены тревожным спектром. «Основополагающая характеристика [нервных] расстройств – "тревожность", – гласило "Руководство", – которая может иметь как непосредственное выражение, так и бессознательно или автоматически контролироваться приведением в действие различных механизмов защиты». Вторая редакция, вышедшая в 1968 г., была еще более психоаналитической. И когда в 1970‑х гг. АПА решила, что пора издавать третью редакцию, фрейдисты (преобладавшие в редколлегии первых двух версий) и представители биологического направления психиатрии (расцветавшего на почве недавних фармакологических открытий) приготовились к суровой битве.
Ставки были высоки. Врачи и психотерапевты разных школ понимали, что их дальнейшая карьера зависит от того, сузятся или расширятся формулировки болезней, на которых они специализируются. Прибылям фармацевтических компаний сулили взлет или падение в зависимости от возможности создавать медикаменты (и получать на них одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами) для лечения новоявленных категорий расстройств.
Выходом в 1980 г. DSM – III ознаменовалось по крайней мере частичное развенчание фрейдистских представлений и победа биологической психиатрии. (Один историк медицины назвал DSM – III «смертельным ударом» по психоанализу.) Неврозы – долой! На смену им пришли тревожные расстройства: социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, а также паническое расстройство с агорафобией и без. Фармакологическое доказательство Дональдом Кляйном одержало верх[132].
Однако переводя психические заболевания из фрейдистской парадигмы в область медицинских диагнозов, новая редакция «Руководства» объявила «страдающими расстройством» или «больными» тех, кто прежде считался просто «невротичным». Это сыграло на руку фармацевтическим компаниям, у которых выросла целевая аудитория и рынок сбыта лекарственных средств. Но выиграли ли больные?
Сложный вопрос. С одной стороны, медикализация депрессии и тревожности помогла снять стигму с состояний, которые прежде считались эмоциональной распущенностью, и подарила людям возможность облегчить страдания (зачастую фармакологическими средствами). Число воспринимающих депрессию и тревожные расстройства как медицинскую проблему (а не слабость характера) разительно выросло с 1980 по 2000 г., тем более что в пользу концепции депрессии как нарушения химического баланса свидетельствовали прозак и другие СИОЗС[133]. С другой стороны, расширение клинических категорий психических заболеваний привлекало в сети фармацевтических компаний огромное число психически здоровых людей. До появления в конце 1950‑х ИМАО и трицикликов депрессия (и ее предшественницы) были среди диагнозов редкостью – их получали не больше 1 % американцев. Сегодня этот диагноз, по официальной статистике, ставится 15 % населения США. Неужели жизнь в 2011 г. и вправду стала более депрессивной, чем в 1960‑м? Или мы, слишком широко понимая депрессию и тревожные расстройства, поддаемся на уловки фармацевтических компаний, склоняющих нас (и наших страховщиков) платить за лекарства от мнимых болезней, не существовавших до 1980 г.?
Выход каждого последующего издания «Руководства» должен был производить впечатление научного прогресса. И действительно, DSM – III, DSM – IV (1994) и DSM – V (2013) опирались на куда более прочный эмпирический фундамент, чем первые два издания. Они делали акцент не столько на этиологии, то есть предполагаемых причинах различных заболеваний, сколько на перечислении симптомов[134]. И тем не менее эти документы обладали политическим влиянием в той же степени, что и научным, поскольку отражали превосходство одной психиатрической школы над другой и ставили во главу угла профессиональные интересы психиатров. «Задача АПА – а значит, и DSM – обеспечивать психиатрам возможность заработка», – заявил в 1986 г. Пол Финк, вице-президент Американской психиатрической ассоциации{230}. Стюарт Кирк и Херб Кутчинс, социальные работники, написавшие в соавторстве две книги по истории «Руководства», утверждают, что так называемая библия АПА – это «собрание условностей», ведущее к «патологизации самого обычного поведения»{231}.
