Если копнуть процесс написания DSM – III чуть глубже, притязания на научную строгость покажутся довольно эфемерными. Местами критерии в новых категориях выглядят взятыми с потолка. (Почему для панического расстройства необходимо наличие именно четырех симптомов из 13, а не трех и не пяти? Почему для официального диагностирования социального тревожного расстройства симптомы должны сохраняться в течение шести месяцев, а не пяти или семи?) Руководитель редколлегии DSM – III Роберт Спитцер признается годы спустя, что многие решения принимались впопыхах. Если какая-то болезнь лоббировалась слишком настойчиво, ее включали в корпус (теперь понятно, почему третье издание «Руководства» так разбухло по сравнению со вторым: 494 страницы против прежних 100 и 265 диагнозов против прежних 182).
В редколлегии DSM – III состоял и Дэвид Шиэн. Как-то вечером в середине 1970‑х гг., вспоминает он, секция редколлегии выбралась поужинать в манхэттенском ресторане. Под вино завязался разговор об исследовании Дональда Кляйна{232}, в ходе которого выяснилось, что имипрамин блокирует панические атаки. Вроде бы вполне убедительное фармакологическое доказательство, что паническое расстройство отличается от остальных тревожных расстройств. Как рассказывает Шиэн, «так родилось паническое расстройство. Потом, когда разлили еще вина, собравшиеся за столом психиатры припомнили коллегу, который, не страдая паническими атаками, все равно испытывал постоянное беспокойство. Как назвать такое состояние? Он ведь тревожится в принципе, обобщенно. Отлично, пусть будет „общее (генерализованное) тревожное расстройство“. И вот уже поднимаются бокалы за рождение новой болезни. Следующие 30 лет мир будет собирать о ней сведения».
Шиэн, рослый ирландец, руководящий сегодня психиатрическим центром во Флориде, считается в профессиональных кругах почти отступником. Он и сам не скрывает намерений «разрушить сложившееся убеждение» о наличии разницы между паническим расстройством и генерализованным тревожным, так что его саркастическую историю о рождении генерализованного тревожного расстройства лучше, наверное, за чистую монету не принимать. Однако Шиэн, изучавший и лечивший тревожность не один десяток лет, замечает один важный факт: стоит породить новую болезнь, и дальше она живет своей жизнью. Вокруг нее аккумулируются исследования, ее диагностируют у пациентов, она укореняется в научном и массовом сознании. Генерализованное тревожное расстройство – болезнь, сотворенная за обильными возлияниями и внесенная в «Руководство» в виде произвольного перечня симптомов, обросла тысячами исследований, а Управление по контролю за продуктами и лекарствами успело одобрить множество медикаментов для ее лечения. Но что, если, как утверждает Шиэн, генерализованного тревожного расстройства не существует вовсе или по крайней мере не существует отдельно от панического расстройства и клинической депрессии?[135] Если Шиэн прав, то все огромное здание из диагнозов, назначений и научных исследований, посвященных генерализованному тревожному расстройству, выстроено даже не на песке, а на мираже.
[Учитывая статистику употребления валиума] к следующему тысячелетию на транквилизаторах будет сидеть вся Америка.
«Бензодиазепины. Употребление, чрезмерное употребление, неправильное употребление, злоупотребление». Редакционная статья в журнале The Lancet (19 мая 1973 г.)
Хотя опустевшие психиатрические клиники и резкий рост числа рецептов на антидепрессанты в конце 1950‑х гг. были заслугой торазина, и ему, и остальным медикаментам было далеко до коммерческого успеха милтауна. Этим и объясняется полученный Лео Штернбахом, химиком филиала Hoffmann – La Roche в Нью-Джерси, наказ руководства: «Изобретите новый транквилизатор»{233}. И Штернбах вспомнил об исследовании красителей на гептоксдиазепиновой основе, которое он вел еще в Польше после защиты докторской в 1930‑е гг. Что будет, если эти красители слегка модифицировать химически? Он протестировал на животных около 40 разных вариантов – однако ни один не оказывал транквилизирующего воздействия. Hoffmann – La Roche отказалась от проекта. Штернбаха перевели обратно на разработку антибиотиков.
Однако апрельским днем 1957 г. лаборант Штернбаха во время уборки в лаборатории наткнулся на порошок (официальное название R 0-5-090), синтезированный еще год назад, но так и не протестированный. Без особой надежды, как говорил потом Штернбах, он передал вещество для тестирования на животных. Он сделал это 7 мая, в свой 44‑й день рождения. «Мы думали, что отрицательный результат поставит точку в нашей работе над этой серией соединений и у нас останется на руках хоть какой-то материал для публикации. Знали бы мы тогда, что запускаем программу, которой будем заниматься не один год…»{234}
С днем рождения! Вот так, почти случайно и почти неосознанно Штернбах разработал первый бензодиазепин – хлордиазэпоксид, который получит торговое название «Либриум» (от «эквилибриум» – равновесие) и станет предшественником валиума, ативана, клонопина и ксанакса, главных успокоительных нашей эпохи. Из-за ошибки в химическом процессе R 0-5-090 отличался молекулярной структурой от всех остальных 40 синтезированных Штернбахом соединений. (Его бензольное кольцо, состоявшее из шести атомов углерода, соединяется с диазепиновым кольцом из пяти атомов углерода и двух атомов азота, отсюда и название «бензодиазепин».) Заведующий клинико-фармакологическими исследованиями Hoffmann протестировал новое вещество на кошках и мышах и, к собственному удивлению, обнаружил, что, несмотря на 10-кратное превосходство над милтауном по силе воздействия, оно явно никак не затрагивает моторные функции подопытных животных. Журнал Time сообщал, что служителям зоопарка Сан-Диего удалось укротить с помощью либриума дикую рысь{235}. «Лекарство, усмиряющее тигров! Неужели оно не подействует на женские нервы?» – вопрошал газетный заголовок{236}.
Токсичность хлордиазэпоксида для человека Штернбах проверил в первую очередь на себе. Была отмечена «легкая слабость в коленях»{237} и едва заметная дурнота в течение нескольких часов, но в остальном – никаких побочных эффектов. К тому времени как 24 февраля 1960 г. лекарство было одобрено Управлением по контролю за продуктами и медикаментами, либриум уже принимало около 20 000 человек. Первые заметки в медицинских журналах пели ему дифирамбы. Пациенты, которым раньше справляться с тревожностью помогал лишь электрошок, подтверждали сравнимую с ним или превосходящую эффективность либриума. В статье в The Journal of the American Medical Association за январь 1960 г. сообщалось, что в Нью-Джерси из 212 амбулаторных больных с различными психиатрическими расстройствами, получавших либриум, у 88 % страдавших «несвязанной тревожностью» наметились некоторые улучшения{238}. Кроме того, исследование показало, что лекарство успешно справляется с «фобическими реакциями», «компульсивными побуждениями» (обсессивно-компульсивным расстройством в сегодняшней терминологии) и «нервным напряжением». Руководитель еще одного исследования провозглашал разработку либриума «важнейшим на данный момент достижением в психофармацевтическом лечении тревожных состояний»{239}.
В американские аптеки лекарство поступило в марте 1960 г. Hoffmann рекламировала его как «средство от общей тревожности и нервного напряжения»{240}. Через три месяца продажи либриума уже перегнали продажи милтауна. К концу десятилетия на либриум выписывалось больше рецептов, чем на любое другое лекарство в мире. Его назначали от всего – от похмелья, расстройства желудка и мышечных спазмов до всех разновидностей «напряжения», «нервов», «неврозов» и «тревожности». (Как заметил один врач, либриум пьют почти в тех же случаях, что и джин.){241}
Либриум держал пальму первенства по назначениям в Соединенных Штатах до 1969 г., когда его сменило другое синтезированное Лео Штернбахом соединение с благозвучным химическим названием 7-хлоро-1, 3-дигидро-1-метил-5-фенил-2H-1, 4-бензодиазепин-2-один. У нового лекарства отсутствовало горькое послевкусие, а по силе воздействия оно, как показали исследования, превосходило либриум в 2,5 раза. Маркетинговый отдел Hoffmann назвал его «Валиум» (от латинского valere, «быть здоровым/благополучным»), и валиум, в свою очередь, оставался самым популярным медикаментом в США до 1982 г.[136] В 1973 г. объем продаж валиума впервые среди американских лекарств превысил 230 миллионов долларов{242} (более миллиарда на сегодняшние деньги), притом что его предшественник либриум еще оставался в пятерке самых часто назначаемых медикаментов в стране. В 1975 г. либриум, валиум или какой-то другой бензодиазепин принимала, по статистике, каждая пятая женщина и каждый 13‑й мужчина в Америке{243}. Согласно одному исследованию, 18 % всех американских врачей в 1970‑е гг. регулярно принимали транквилизаторы{244}. Рекламой этих медикаментов пестрели все медицинские журналы. «Уже 10 лет, как у нас есть либриум, – напоминала типичная реклама этого лекарства в 1970‑е гг. – Десять беспокойных лет, обострение конфликтов и демонстрация силы, Куба и Вьетнам, убийство президента и девальвация доллара, Биафра и Чехословакия. Десять бурных лет, за которые общемировая атмосфера тревоги и агрессии обеспечила либриуму с его особым успокаивающим действием и непревзойденным пределом безопасности уникальную и неуклонно растущую роль: помочь человечеству справляться с тревогами меняющегося мира»{245}.
