В последние годы большое значение придается изучению иммунных механизмов формирования псориаза. Причем уже выявлены значительные нарушения иммунитета на всех периодах развития заболевания. Эти нарушения могут быть как обратимыми, так и необратимыми. Однако во многих случаях не всегда возможно эффективное лечение.
Начинается псориаз с появления мельчайших пятнышек красного цвета, вскоре покрывающихся серебристыми чешуйками. Эти пятна растут по периферии, образуя крупные бляшки, которые, сливаясь вместе, дают большие псориатические бляшки величиной с ладонь и больше. Псориатическая сыпь состоит из пятнистых или узелковых элементов, покрытых на всем своем протяжении слоистыми серебристыми чешуйками, рыхло сидящими и легко соскабливаемыми. Серебристость чешуек объясняется расслоенностью поверхностного слоя кожи.
При поскабливании элементов сыпи выявляется характерная для псориаза триада симптомов: сначала стеаринового пятна, при дальнейшем поскабливании — т. н. пограничной пленки и затем точечного кровотечения (симптом «кровяной росы»). Следует отметить, что на местах высыпаний и на 1—2 см в окружности существенно снижается выделение пота и сала. Субъективные ощущения при псориазе чаще всего отсутствуют. Лишь иногда у больных отмечается зуд той или иной интенсивности. Ограниченные формы псориаза наблюдаются у 70% больных, распространенную форму псориаз принимает у 20%, суставные формы — у 5%. Псориаз с полным поражением кожи встречается сравнительно редко. Любая часть тела может быть поражена псориазом, но у заболевания есть и т. н. «излюбленные» места, где он находится почти постоянно: локти, колени, волосистая часть головы. Область локтей и колен поражена у 98% больных, кожа груди и живота у 96%, кожа спины и ягодиц у 95%, волосистая часть головы у 78%, лицо у 54%.
Псориаз является хроническим заболеванием с периодами относительного благополучия, сменяющихся рецидивами. В течении псориаза характерны периоды весьма незначительных высыпаний на местах их обычной локализации и обострения процесса, когда высыпания захватывают обширные поверхности кожи. Причем у разных больных течение болезни проистекает столь же по-разному.
В развитии псориатических высыпаний выделяют три стадии:
1) прогрессивная, во время которой появляются точечные красные пятна и узелки, увеличивающиеся в размерах, сливающиеся между собой, образуя тощие бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками;
2) стационарная. В ходе этой стадии образование свежих высыпаний прекращается, рост уже появившихся элементов останавливается;
3) регрессивная, когда наслоение чешуек уменьшается, элементы сыпи постепенно рассасываются, но часто остаются в области коленей, локтей и волосистой части головы.
Таким образом, псориаз проявляется наличием бляшек различной величины, покрытых серебристо-беловатыми чешуйками. Бляшки образуются вследствие разрастания и слияния первоначально появившихся пятен-узелков. Бляшки, в свою очередь, разрастаются и сливаются, образуя обширные участки поражения. Заболевание может сопровождаться зудом или раздражительностью.
Если величина отдельных высыпаний не превышает размера точки, это точечная форма псориаза. При величине элементов сыпи, соответствующей размерам монеты, диагностируют монетовидный псориаз. В результате слияния соседних бляшек возникают псориатические высыпания, напоминающие очертания географических карт. В прогрессивной стадии высыпания нередко возникают на местах незначительной травмы кожи (что квалифицируется, как реакция раздражения, что указывает на предрасположенность кожи к появлению новых высыпаний псориаза). Отдельные бляшки псориаза могут сохраняться в течение длительного времени. Покрытые массивными чешуйками, они свидетельствуют о т. н. застарелом псориазе.
В классификации псориаза обычно выделяются острая распространенная форма и хроническая. Пузырная форма псориаза может носить генерализованный характер, либо протекать в форме ладонно-подошвенного поражения.
Псориаз на слизистых оболочках полости рта встречается у 3% больных (на языке, слизистой щек, деснах). После удаления белесоватого налета обнаруживается красная поверхность с точечным кровотечением. Псориатические высыпания на слизистых оболочках обычно существуют длительное время, не проявляя тенденции к регрессированию.
Наиболее тяжелой формой псориаза является суставной псориаз (псориатический артрит). Диагностика его представляет определенные трудности. По нашим данным, псориатический артрит встречается значительно чаще у мужчин (75% от общего числа обследованных). Обычно вначале заболевают суставы кистей и стоп. В первую очередь поражаются мелкие суставы. С несколько меньшей частотой поражаются голеностопные суставы.
При рентгенологическом обследовании отмечаются сужения суставных щелей, остеофиты, кистевидные просветления костной ткани. Но задолго до появления видимых поражений суставов выявляются минимальные рентгенологические признаки начинающегося воспаления суставов.
В начальный период заболевания область пораженных суставов горячая и отечная, кожа имеет синюшно-багровую окраску. Но эти явления сравнительно быстро стихают и процесс переходит в хроническую фазу, которая характеризуется постепенным ограничением подвижности, деформацией и, наконец, полным нарушением движения суставов. Следует помнить, что псориатический артрит в итоге ведет к поражению концевых фаланг пальцев рук и ногтей.
При артропатическом псориазе больные отмечают сильные боли особенно при движении. Поражаются как крупные, так и мелкие суставы. Характерно множественное поражение суставов.
Часто наблюдается поражение ногтей т. н. пунктиформная дистрофия и утолщение ногтевой пластинки. Последняя при этом как бы нафарширована под ногтевыми чешуйками. Ногти покрыты белыми (желтыми) пятнышками, свободный край их неровный, а поверхность — шероховатая, бороздчатая. Наиболее характерным для псориаза является «симптом наперстка», когда ногтевая пластинка как бы исколота и поэтому имеет вид поверхности наперстка. Поражение ногтей может предшествовать проявлениям заболевания на коже или развиться спустя неопределенное время. При наличии поражения ногтей, но при отсутствии болезненной симптоматики со стороны суставов, они, как правило, выявляются рентгенологически (в т. ч. минимальные признаки воспаления суставов). Впрочем, начало псориаза с ногтей встречается не так редко.
При обычных формах псориаза поражение ногтей и (или) суставов встречается примерно у 10% больных.
Наиболее редко встречающаяся форма заболевания — псориатическое поражение всего кожного покрова. Это и наиболее тяжелая его форма. Кожа приобретает красный цвет с сухими белыми чешуйками, которые осыпаются в огромном количестве. Процесс сопровождается мучительным чувством стягивания кожи, жжения. Эта форма трудно поддается лечению, улучшение наступает крайне медленно.
Различают летний и зимний тип псориаза, но такое деление в какой-то мере условно. И все же в процессе лечения нельзя не учитывать эту особенность.
Краткий обзор существующих методов лечения псориаза
За последние 30 лет современная научная медицина достигла некоторых успехов в лечении псориаза. Традиционная стратегия лечения включает 2 этапа:
1. Лечение манифестного, т. е. уже развившегося псориаза.
2. Противорецидивное лечение с целью достижения ремиссии.
В отечественной дерматологической практике сегодня лидирует ПУВА-терапия во всех ее модификациях. В последнее время удалось значительно снизить токсичность используемых в данном методе препаратов, в связи с открытием фотосенсибилизаторов нового поколения, в связи с использованием капсулированных форм препарата, либо их наружным применением в форме кремов, жидкостей и муссирующих таблеток для ванн. Из-за частых (до 30% от общего числа случаев применения) токсических осложнений от ПУВА-терапии (таких, как гастриты, гепатиты, миозиты, катаракты, опухоли, дерматиты и т. д.), по-видимому, забывают о характере воздействии ПУВА непосредственно на течение псориатической болезни: при длительном применении ПУВА рецидивирующие формы псориаза переходят в постоянно существующие и даже летние формы. В связи с этим больному, прошедшему курс ПУВА-терапии, ехать на отечественные и зарубежные курорты в летнее время не следует. Возможности ультрафиолетового облучения несколько окрепли с введением селективной фототерапии. Однако увлечение огромными суммарными дозами УФ-лучей всегда чревато онкологическими осложнениями.
Ретиноиды — производные витамина А (тигазон, этретинат, роаккутан), введенные в практику лечения в середине 70‑х годов, ныне назначаются при наиболее тяжелых формах псориаза, в частности, при пустулезном и суставном псориазе. Препараты оказались сравнительно малоэффективными в лечении рассеянного обыкновенного псориаза. Однако назначаемые совместно с методом ПУВА-терапии, они значительно сокращают сроки лечения и дают возможность снизить дозировки используемых терапевтических средств.
