Глава 6
Структурная диссоциация и спектр травматических расстройств
Истории детской травмы не редки среди пациентов с диагнозами пограничного личностного расстройства, аффективных расстройств, соматизированного расстройства, самоповреждения, расстройств пищевого поведения, злоупотребления психоактивными веществами… Общим центральным элементом всех этих расстройств является диссоциация.
Александр МакФарлэйн и Бессель ван дер Колк
(McFarlane, Van der Kolk, 1996, p. 570)
Понимание роли структурной диссоциации личности при травматических расстройствах помогает клиницистам и исследователям осмыслить возможные взаимосвязи между самыми разными симптомами и так называемыми коморбидными расстройствами, встречающимися у многих пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Коморбидность у таких пациентов обычно сильно выражена и являет собой сложную картину. Представляется маловероятным, чтобы эти многочисленные коморбидные симптомы и расстройства не представляли собой неотъемлемой части одного посттравматического синдрома при условии, конечно, что они появились строго после травматического события. Мы предполагаем, что общим для всех и основным фактором в данном случае является структурная диссоциация.
Некоторые эксперты в области травмы полагают, что перечень травматических расстройств в DSM-IV и МКБ-10 является неполным. Поэтому разные авторы выступили с предложениями о введении новых диагностических категорий, например, сложного ПТСР, кроме того, была предпринята попытка описания ряда симптомов (Van der Kolk, 1996) и расстройств (Bremner et al., 1998; Moreau, Zisook, 2002), имеющих отношение к травме. Концепция структурной диссоциации, объясняющая разнообразие диссоциативных феноменов, могла бы занять важное место базового принципа в теории травматических расстройств.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Существует целый ряд травматических расстройств. И хотя лишь несколько психических расстройств в DSM-IV напрямую связываются с травматизацией, эмпирические данные показывают, что среди пациентов с психическими расстройствами многие, а в некоторых случаях практически все сообщают о травматизации. Многие из этих расстройств в значительной степени сопряжены с коморбидной патологией, которая описана в DSM-IV как дополнительные характеристики или расстройства. Общность травматических расстройств может рассматриваться с точки зрения как коморбидности, так и структурной диссоциации.
Острое стрессовое расстройство
В DSM-IV есть только два диагноза, критерии которых содержат упоминание о том, что психотравмирующая ситуация была пережита индивидом с позиции непосредственного участника или наблюдателя. К этим диагностическим категориям относятся острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Оба эти диагноза принадлежат к группе тревожных расстройств (Bryant, Harvey, 2000). ОСР продолжается от двух дней до четырех недель и начинается не позже, чем через четыре недели после травматического события. Если симптомы сохраняются спустя четыре недели, ставится диагноз ПТСР. В связи с этим некоторые авторы полагают, что нет смысла выделять ОСР как самостоятельное расстройство и предлагают рассматривать ОСР как вариант ПТСР (например: Marshall, Spitzer, Liebowitz, 1999). Вне зависимости от решения вопроса о самостоятельности ОСР как диагностической категории оно является предиктором последующего ПТСР (Brewin et al., 1999; Classen et al., 1998; Grieger et al., 2000; Harvey, Bryant, 1998).
Хотя ОСР относится к ряду тревожных расстройств, один из его критериев содержит описание диссоциативных симптомов и считается выполненным, если признаны клинически значимыми хотя бы три симптома из нижеперечисленных: субъективное чувство оцепенения, отстраненности или отсутствия эмоций; ослабление осознанного восприятия окружения (например, переживание эмоционального шока); дереализация; деперсонализация; диссоциативная амнезия. Однако, как отмечалось в 5 главе, снижение осознания окружающей реальности не всегда имеет диссоциативную природу, так как связано главным образом с изменениями уровня и поля сознания. Это верно и в отношении самых разных симптомов, которые обычно объединяют под рубрикой «деперсонализация» или «дереализация». Таким образом, хотя при постановке диагноза ОСР необходимо учитывать присутствие симптомов, формальное описание которых соответствует определению негативных диссоциативных симптомов, все же не все эти симптомы могут быть признаны диссоциативными. По сути, появление диагноза ОСР ставит психотравматологов перед необходимостью разрешения проблемы путаницы в определениях диссоциации (например: Harvey & Bryant, 1999b; Holmes et al., 2005; Marshall et al., 1998. Вместе с тем необходимо отметить, что обязательное требование в DSM-IV присутствия диссоциативной симптоматики для постановки диагноза ОСР косвенно свидетельствует о роли диссоциации как основного механизма этого расстройства.
К другим симптомам ОСР, включенным в обязательные диагностические критерии этого расстройства, относятся устойчивые симптомы повторного проживания, выраженное избегание стимулов, связанных с травмой, высокий уровень физиологической реактивности или тревожность. Ранее мы обосновали нашу точку зрения, согласно которой симптомы вторжения могут быть отнесены к группе позитивных диссоциативных симптомов, а причиной симптомов физиологической реактивности может быть активность диссоциативных частей личности. Таким образом, постановка диагноза ОСР требует учета как негативных, так и позитивных диссоциативных симптомов.
В простых случаях ОСР можно говорить, вероятно, о структурной диссоциации, при которой в личности индивида присутствует довольно простая АЛ, а ВНЛ вбирает в себя всю дотравматическую личность индивида. В течение нескольких недель после травмы большинству удается интегрировать эти две части личности и преодолеть ОСР. Однако значимая часть индивидов, переживших травму, не справляется с этой внутренней задачей, и тогда ОСР переходит в ПСТР. Отсутствие проработки («нереализация») травматического опыта может также лежать в основе таких сопутствующих черт ОСР, как чувство отчаяния, вины, безнадежности (например, препятствующее восстановлению после травмы хроническое горе, с которым АЛ не может справиться), импульсивные и рискованные формы поведения (например, позитивные симптомы АЛ).
При сложных случаях ОСР может быть несколько простых АЛ. Иначе говоря, простые случаи ОСР связаны с первичной, а сложные – с вторичной диссоциацией личности. Например, при сложном ОСР у пострадавшего могут сформироваться две АЛ, активность которых протекает либо параллельно (переживающая и наблюдающая), либо последовательно (например, одна фиксирована на реакции оцепенения, другая – на абсолютном подчинении). Иногда симптомы ОСР появляются в ответ на переживание события, в котором угроза представлена не в явном виде, а только обозначена. При этом, однако, происходит реактивация воспоминаний о прошлых травматических переживаниях индивида (см. феномен двойной эмоции, описанный в главе 5), которая играет главную роль в формировании посттравматических симптомов, хотя это часто остается незамеченным. В этих случаях травматическое расстройство будет более сложным.
Посттравматическое стрессовое расстройство
ПТСР определяется как острое при продолжительности менее трех месяцев, как хроническое, если симптомы сохраняются три и более месяца, и отсроченное при появлении симптомов как минимум через полгода после травматического события. Кроме переживания потенциально психотравмирующего события, для постановки диагноза ПТСР также требуется присутствие стойких проявлений повторного проживания травматической ситуации (критерий В), стойкого избегания (критерий С), постоянно повышенного уровня физиологической реактивности (критерий D), также требуется, чтобы симптомы наблюдались в течение более месяца (критерий Е) (APA, 1994). Мы считаем, что повторное проживание травматического опыта, а также некоторые проявления избегания и физиологической реактивности по своей природе являются диссоциативными, так что ПТСР может рассматриваться в
