Ранее искусственные ритмоводители использовались преимущественно для лечения брадикардии, т. е. патологически низкой частоты сердечных сокращений. Сегодня их применение расширилось вплоть до трудно контролируемой фибрилляции предсердий. У пациентов с этим недугом кардиостимулятор выполняет функцию дублера на случай чрезмерного урежения сердечного ритма из-за приема препаратов или катетерной абляции. Кроме того, иногда проводится имплантация временного кардиостимулятора на период пребывания в больнице после сердечного приступа, операции на сердце, катетерной абляции или передозировки лекарственного препарата. Он поддерживает нормальный ритм сердечных сокращений госпитализированного пациента. Некоторые постоянные кардиостимуляторы начинают управлять сердечным ритмом только тогда, когда он снижается или становится нерегулярным, тогда как другие действуют беспрерывно и меняют скорость воздействия в соответствии с сигналами организма. Имплантация кардиостимулятора проводится под местной анестезией после приема пациентом успокоительного.
Кардиостимулятор состоит из небольшого металлического корпуса, содержащего батарейку, генератор, посылающий электрические импульсы, и от одного до трех изолированных проводов с электродами на конце, называемыми проводниками. Электроды вводятся в одну из крупных вен в подключичной области и доставляются в сердце. Кардиостимуляторы с одним электродом называются однокамерными и стимулируют обычно правый желудочек, выталкивающий кровь в легкие для насыщения кислородом. Двухкамерные кардиостимуляторы воздействуют на правое предсердие, куда поступает венозная кровь со всего организма, и на правый желудочек. Новые трехкамерные устройства стимулируют оба желудочка и правое предсердие; они используются в основном при определенных разновидностях сердечной недостаточности, и такой метод лечения называется сердечной ресинхронизирующей терапией (см. главу 7).
После фиксации электродов в нужных отделах сердца их подключают к генератору импульсов, который обычно имплантируется под кожей в подключичной области. Вся процедура занимает около одного-двух часов. Пациента на один день оставляют в больнице, и кардиостимулятор программируется с применением специального компьютерного устройства. Пациенту рекомендуется в течение месяца не поднимать тяжестей и воздерживаться от сильных физических нагрузок. В месте имплантации кардиостимулятора возможна некоторая болезненность. При выписке врач даст рекомендации по поводу болеутоляющих препаратов, продаваемых без рецепта, и контрольных визитов. Убедившись, что кардиостимулятор исправно выполняет свои функции, врач составит график регулярных наблюдений: либо нужно будет приходить к нему лично, либо кардиостимулятор будет отправлять ему информацию по телефону или через интернет. Батарейки кардиостимулятора обычно хватает на десять – пятнадцать лет, и для ее смены понадобится извлечь устройство и заново его имплантировать.
К возможным рискам установки кардиостимулятора относится его неисправность: электрические импульсы не будут вызывать сокращение камер сердца, датчики будут неверно собирать информацию, ритмоводитель будет неправильно регулировать ритм сердечных сокращений, электроды могут сместиться или повредиться. Среди других возможных осложнений – воспалительный процесс, повреждение кровеносных сосудов и нервных волокон, травма сердца или легких по время процедуры имплантации.
Бытовые приборы, в том числе микроволновые печи, вряд ли будут оказывать влияние на работу кардиостимулятора, но пациенту не рекомендуется долго держать электроприборы, такие как мобильные телефоны и портативные музыкальные проигрыватели, над имплантированным кардиостимулятором. Металлодетекторы иногда реагируют на кардиостимуляторы, но не влияют на их работу. Мощные электромагнитные поля от сварочного оборудования и промышленных генераторов могут воздействовать на функцию кардиостимулятора. Пациенту не следует подходить к подобным устройствам ближе чем на 60 см и рекомендуется спросить у врача о других мерах предосторожности. Пациентам с искусственными ритмоводителями нельзя проводить МРТ, хотя в настоящее время разрабатываются новые кардиостимуляторы, совместимые с магнитно-резонансными томографами.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)
До появления первых ИКД в 1980 году пациенты с фибрилляцией желудочков умирали от остановки сердца, если не получали экстренной медицинской помощи в течение нескольких минут. Сегодня пациенты могут носить с собой собственный дефибриллятор, который обычно имплантируется под ключицей. ИКД преимущественно используются для лечения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, но могут также вживляться пациентам с ослабленным из-за инфаркта миокарда или ИБС сердцем, с увеличенным или уплотненным сердцем (кардиомиопатией) или некоторыми формами сердечной недостаточности. Имплантация ИКД рекомендуется для профилактики внезапной сердечной смерти пациентов с серьезной дисфункцией левого желудочка, симптомами сердечной недостаточности или историей кратких приступов желудочковой тахикардии.
ИКД вживляется примерно так же, как кардиостимулятор, и состоит из генератора импульсов и одного – трех электродов. После имплантации ИКД тестируется в больнице с применением анестезии. После процедуры пациент проводит в стационаре еще один или два дня. Затем он должен соблюдать те же меры предосторожности при пользовании электроприборами, что и человек с кардиостимулятором. Срок службы ИКД составляет от пяти до девяти лет.
ИКД постоянно отслеживает сердечный ритм и при любых отклонениях от нормы рассчитывает оптимальное воздействие. Если сердце сокращается слишком быстро или слишком медленно, устройство подает слабые электрические импульсы (подобно кардиостимулятору) для восстановления нормального ритма. При обнаружении желудочковой тахикардии ИКД воздействует разрядом на сердце в определенный момент сокращения; разряд по ощущениям может быть похож на шум в груди, который быстро рассеивается. При фибрилляции желудочков устройство наносит по сердцу мощный разряд. Дефибрилляция может быть похожа на удар в грудь, хотя при фибрилляции желудочков человек может потерять сознание еще до разряда. Если вскоре после срабатывания дефибриллятора человек чувствует себя нормально, нет необходимости в неотложной медицинской помощи. Но если после разряда самочувствие пациента не улучшится, то рекомендуется обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Иногда ИКД срабатывает несколько раз за день, однако частые разряды в течение короткого периода времени говорят о необходимости обратиться за неотложной помощью, чтобы определить, не испортился ли прибор или не надо ли внести коррективы в программу терапии, включающую антиаритмические препараты.
Наличие ИКД и периодические ощущения срабатывающего дефибриллятора в груди – это достаточно стрессовый опыт. Консультации психолога помогут преодолеть страх, беспокойство и подавленность, которые существенно осложняют жизнь с ИКД. Эти устройства принадлежат к разряду стандартных способов лечения пациентов, перенесших остановку сердца или имеющих высокий риск остановки сердца. Очень важно донести до понимания пациента и его родственников, что при наличии ИКД риск внезапной смерти от остановки сердца намного ниже, чем при лечении только антиаритмическими препаратами.
Глава 7. Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность – довольно распространенное заболевание, возникающее при неспособности сердца с достаточным усилием выталкивать кровь или расслабляться между сокращениями. Сердце продолжает биться, но оно не может эффективно перекачивать кровь в легкие и остальные органы тела. Примерно половина случаев сердечной недостаточности – это неспособность сердечной мышцы расслабляться с сохранением нормальной сократительной функции. Сердечная недостаточность относится к числу наиболее частых причин госпитализации в США и является одной из крупнейших статей расходов на медицинское обслуживание.
Любое заболевание сердца может привести к развитию сердечной недостаточности. Иногда эффективной работе сердца препятствует какое-то врожденное нарушение. Однако в большинстве случаев сердце со временем повреждается и ослабляется из-за таких факторов, как ишемическая болезнь сердца и гипертония. Повреждение клапанов сердца или самой сердечной мышцы также может стать причиной сердечной недостаточности.
Примерно 5,7 миллиона человек в США страдают сердечной недостаточностью, около 670 тысяч новых случаев диагностируется каждый год. Как и аритмия, сердечная недостаточность чаще встречается у пожилых людей. В США около 10 % населения старше 75 лет имеют сердечную недостаточность, почти 80 % пациентов с этим недугом относятся к возрастной группе старше 65 лет. Усовершенствованные стратегии лечения повышают продолжительность жизни людей с ишемической болезнью сердца, но у многих из них по мере старения все-таки развивается сердечная недостаточность. Многим пациентам с сердечной недостаточностью требуется неоднократная госпитализация, а это один из основных источников расходов на здравоохранение в США. Сердечная недостаточность – главная причина госпитализации людей старше 65 лет при среднем сроке пребывания в лечебном учреждении пять-шесть дней. Это хроническое заболевание, которое обычно не удается полностью излечить. Но при правильном подходе к его лечению, включая коррекцию образа жизни и прием лекарств, симптомы можно ослабить, тем самым улучшив качество жизни и уменьшив необходимость в госпитализации.
