Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) часто назначаются при гипертонии, поскольку обладают сосудорасширяющим действием, но также имеют дополнительные положительные эффекты при сердечной недостаточности. Подавляя синтез ангиотензина II, ингибиторы АПФ препятствуют задержке жидкости и соли, расслабляют кровеносные сосуды и предотвращают увеличение сердца. Они также предотвращают развитие сердечной недостаточности у пациентов с повреждением левого желудочка после сердечного приступа. Распространенный побочный эффект данных препаратов – сухой кашель, и при непереносимости ингибиторов АПФ часто назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, схожие по действию, но не вызывающие кашля. При сердечной недостаточности обычно назначают следующие ингибиторы АПФ: каптоприл («Capoten»), эналаприл («Vasotec»), лизиноприл («Prinivil», «Ze stril»), рамиприл («Altace», «Tritace»), квинаприл («Accupril») и трандолаприл («Mavik»). Кандесартан («Atacand»), лозартан («Cozaar») и валсартан («Diovan») – это обычно назначаемые блокаторы ангиотензиновых рецепторов, имеющие доказанный эффект при сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы применяются для замедления сердечного ритма и ослабления сократительной способности при ишемической болезни сердца. Со временем эти изменения приводят к улучшению работы сердца. Бетаблокаторы оказывают угнетающее действие на сложную систему гормонов и нервных окончаний, а также воздействуют на сердце на генетическом уровне, улучшая его функцию и предотвращая его увеличение. В исследованиях бета-блокаторы значительно улучшали качество и продолжительность жизни при сердечной недостаточности, и в большинстве случаев их назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, обычно в малых дозах с последующим увеличением. Чаще всего применяются такие хорошо изученные и доказавшие свою эффективность на практике бета-блокаторы, как бисопролол («Zebeta»), карведилол («Coreg»), метопролол («Lopressor») и небиволол («Bystolic»).
Наряду с уменьшением количества соли и жидкости в рационе питания врач может назначить пациенту диуретики для снижения концентрации жидкости и натрия в организме за счет усиленного мочевыделения. Диуретики, широко используемые также для снижения артериального давления, уменьшают отечность лодыжек и устраняют затрудненность дыхания. При сердечной недостаточности назначаются более высокие дозы, чем при гипертонии. Передозировка мочегонных препаратов может привести к повышенной утомляемости у пациентов пожилого возраста. При тяжелых формах сердечной недостаточности обычно назначаются петлевые диуретики, а при более легких – тиазидные. Диуретики третьего типа, калийсберегающие, препятствуют накоплению жидкости в организме без снижения уровня калия и чаще всего назначаются в сочетании с диуретиками одного из двух других типов. Два калийсберегающих диуретика, спиронолактон («Aldactone») и эплерерон («Inspra»), вмешиваются в работу гормональной системы, регулирующей обратное всасывание воды и соли, и в ходе одного из новейших исследований было установлено, что они способствуют улучшению качества и продолжительности жизни при систолической сердечной недостаточности. Также могут быть назначены различные другие диуретики.
Сочетание ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-блокаторов и диуретиков во многих случаях приводит к ослаблению симптомов сердечной недостаточности, тогда как в других случаях требуется прием дополнительных препаратов. Сосудорасширяющие лекарства, включая пероральные нитраты, применяющиеся преимущественно для лечения стенокардии, и гидралазин, улучшают кровоток по сосудам. В испытании «African American Heart Failure Trial», в котором участвовали афроамериканцы с тяжелой сердечной недостаточностью, добавление изосорбида динитрата – нитрата – и сосудорасширяющего гидралазина к стандартной схеме лечения дало снижение смертности на 43 %, уменьшение случаев госпитализации и повышение качества жизни по сравнению с одной только стандартной схемой. Комбинация данных препаратов, предлагаемая под торговой маркой «BiDil», в настоящее время рекомендуется пациентам, относящим себя к афроамериканцам, с симптоматической систолической сердечной недостаточностью, принимающим оптимальный курс лекарственных препаратов; влияние на здоровье представителей других этнических групп пока не выявлено. Раньше основным препаратом для лечения сердечной недостаточности считался дигоксин, или дигиталис, усиливающий сократительную способность сердца и замедляющий частоту сердечных сокращений, хотя он может быть токсичен и принимается только под тщательным наблюдением врача. Дигиталис производится из листьев растения под названием наперстянка и может облегчать симптомы сердечной недостаточности, хотя нет никаких данных о его способности снижать риск смерти. С появлением и совершенствованием новых препаратов, более эффективных, применять дигоксин стали значительно реже, хотя в некоторых конкретных случаях он приносит пользу. Существует также целый ряд дополнительных препаратов, которые при необходимости можно вводить внутривенно.
Аппаратные и хирургические методы лечения
В некоторых случаях причину возникновения сердечной недостаточности можно устранить хирургическим путем. Если заболевание развилось из-за порока сердечного клапана, то его можно восстановить или заменить (см. главу 8). В случаях развития сердечной недостаточности после ишемической болезни сердца иногда помогает аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство. В обоих случаях восстанавливается приток крови и кислорода к сердечным тканям, испытывавшим дефицит питательных веществ (см. главу 5). Хирургическое удаление рубцовой ткани и других повреждений сердечной мышцы, врожденных или приобретенных, также может способствовать облегчению симптомов сердечной недостаточности.
В настоящее время исследуются новые хирургические технологии лечения сердечной недостаточности. Они нацелены на профилактику увеличения сердца и снижение давления в его стенках. Среди таких процедур – наложение заплаты на левый желудочек и помещение сердца в наружный ограничительный эластический мешок. Первые результаты данных исследований многообещающи, но лечение пока считается экспериментальным и доступно только пациентам, участвующим в клинических испытаниях. С середины 1980-х годов применяется метод динамической кардиомиопластики: сердце оборачивается собственной мышечной тканью пациента (чаще всего используется широчайшая мышца спины) и сокращается под воздействием специального кардиостимулятора. На основе этого метода была разработана более современная технология под названием клеточная кардиомиопластика: в пораженные ткани сердца для усиления их сокращения пересаживаются стволовые клетки. Возможно, победа над тяжелой формой сердечной недостаточности кроется в терапии стволовыми клетками, которая теоретически могла бы вызвать рост новой сердечной ткани (см. главу 9).
Если причину сердечной недостаточности невозможно устранить хирургическим путем и если медикаменты не дают желаемого облегчения симптомов, то остаются другие варианты: использовать механические устройства для улучшения кровообращения либо встать в очередь на пересадку сердца. С момента первого проведения в 1967 году трансплантация сердца остается единственным способом продления жизни при тяжелой форме сердечной недостаточности. Однако количество доноров во всем мире составляет всего около четырех тысяч в год. В последние десятилетия разрабатываются механические устройства, продлевающие жизнь в ожидании очереди на пересадку сердца или предназначенные для долговременного либо даже постоянного использования. Они становятся все меньше по размеру и удобнее в транспортировке, и врачи совершенствуют свои навыки в их установке и обслуживании.
Вспомогательное кровообращение
В некоторых случаях пациенту может понадобиться механическая поддержка кровообращения, если его артериальное давление снизится до критического уровня или жизненно важные органы будут находиться под угрозой из-за недостаточного обеспечения кровью. В одних случаях необходима временная поддержка для восстановления сердечной функции после инфаркта миокарда или хирургической операции, тогда как в других случаях требуется установка искусственного желудочка сердца (ИЖС) для поддержки до трансплантации сердца. В тех случаях, когда пациент не может попасть в список кандидатов на получение донорского сердца, ИЖС устанавливается для длительного обеспечения вспомогательного кровообращения.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация, разработанная в 1961 году, является одной из наиболее распространенных форм кратковременной механической поддержки кровообращения. Баллон устанавливается в аорту с помощью катетера, который вводится через бедренную артерию в паху либо подмышечную артерию. Через аппарат, расположенный у кровати пациента, баллон наполняется гелием, поочередно раздуваясь и сдуваясь. Он синхронизирован с естественным сердцебиением, чтобы кровь легче продвигалась через аорту и сердце испытывало меньшие нагрузки. Система для внутриаортальной баллонной контрпульсации помогает также улучшить кровоснабжение головного мозга, почек и самого сердца. Чаще всего она используется при тяжелой форме сердечной недостаточности или шоке после сердечного приступа, а также применяется для поддержки сердца во время чрескожного коронарного вмешательства. Это временное устройство, предназначенное для использования в течение нескольких дней и требующее иммобилизации пациента в постели.
