существенную трансформацию в сторону ослабления или исчезают вовсе. Кроме того, симптомы, обладающие диссоциативной природой, плохо поддаются медикаментозному лечению с применением нейролептиков.
Не следует преуменьшать значение присутствия симптомов первого ранга Шнайдера в клинической картине диссоциативных и психотических пациентов. Именно основываясь на оценке этих симптомов, MID (Laddis et al., 2001; см. главу 5) позволяет разграничивать пациентов с РДИ и шизофренией. Наибольшей дискриминативностью в отношении РДИ обладают пункты этой методики, оценивающие такие явления, как «отсутствие ощущения своей целостности», «ощущение внутри себя другой персоны, которая может появиться, что-то сделать и/или сказать, когда он/она этого захочет», «быстрые и беспричинные перемены в настроении». Около 80–98 % пациентов с РДИ подтверждали наличие спорящих, убеждающих, комментирующих голосов, «сделанных» чувств, импульсов, действий, воздействий на тело, вкладывание и изъятие мыслей. Между тем пациенты с шизофренией значимо чаще отвечали позитивно на другие пункты: «Ваши мысли транслируются вовне, так что другие люди могут их слышать», «Вы чувствуете, что вашей душой и/или телом овладела душа известной персоны» (например, Элвиса Пресли, Иисуса Христа, Мадонны, президента Кеннеди), «Вы слышите голоса, исходящие из необычных источников (кондиционера, компьютера, стен), которые указывают вам, что делать».
У пациентов с РДИ были более высокие оценки выраженности семи из восьми симптомов Шнайдера первого ранга, чем у пациентов с шизофренией (см. также: Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Ross et al., 1990; Ross, 2004; Yargic et al., 1998). К другим отличительным признакам РДИ относятся слышание детских голосов и большее количество преследующих голосов, чем при шизофрении. Большое число симптомов Шнайдера при РДИ наводит на мысль о вероятности сложного диссоциативного расстройства и показывает, что присуствие одних только симптомов Шнайдера не должно считаться достаточным для постановки диагноза «шизофрения». Перекрытие в симптомах также может означать, что данные, касающиеся доминирования травматизации и природы этих симптомов у предположительно психотических пациентов, должны интерпретироваться с известной долей осторожности, если эти пациенты не прошли систематического обследования с применением диагностистических методик определения диссоциативных расстройств.
Диссоциативный психоз. Диагностическая категория диссоциативного психоза была предложена для тех случаев, когда психотическое расстройство является травматическим и явно диссоциативным по своей природе – происходящим из структурной диссоциации личности (Graham & Thavasothby, 1995; Şar & Öztürk, 2009; Van der Hart et al., 1993). Сопутствующий диагноз «диссоциативный психоз» ставился пациентам с самыми разными травматическими расстройствами: от ПТСР до РДИ (Graham & Thavasotby, 1995; Tutkun et al., 1996; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993). Когда-то это расстройство называли истерическим психозом (Hollender & Hirsch, 1964; Moreau de Tours, 1865). Для диссоциативного психоза были предложены следующие диагностические критерии (Van Gerven et al., 2002; Van der Hart et al., 1993): 1) выраженные психоформные или соматоформные диссоциативные симптомы; 2) психоз может пониматься как диссоциативное состояние; 3) наличие структурной диссоциации; 4) в картине психоза присутствуют моменты целенаправленного мотивированного поведения, которые пациент не может контролировать.
Эти четыре критерия относятся к диссоциативному характеру психоза, однако что мы имеем в виду, когда определяем это состояние как психоз? В случаях диссоциативного психоза часть личности (обычно АЛ) полностью утрачивает контакт с реальностью и погружается в пугающие ее галлюцинации. В некоторых случаях эти галлюцинации продолжаются в течение недель или даже месяцев, чаще всего они являются зрительными или слуховыми и могут содержать чрезвычайно сильные переживания актуальной травмы или сюжеты, содержащие пугающие символы, производные от травматического опыта (Van der Hart et al., 1993). Антипсихотические препараты не всегда помогают в таких случаях, и в качестве метода лечения чаще всего выбирается психотерапия. В круг психотерапевтический мероприятий при лечении диссоциативного психоза обычно входят покой, снижение стресса, информирование ВНЛ пациента о психозе и, если возможно, установление контакта с АЛ, одолеваемой мучительными галлюцинациями, дальнейшая трансформация и разрешение этих галлюцинаций и связанных с ними травматических воспоминаний.
Психоз при ПРЛ и НДР. «Кратковременные психотические эпизоды» описаны также у пациентов с ПРЛ, при этом не обсуждается то, что эти эпизоды могут обладать диссоциативной природой. Лоттерман (Lotterman, 1985) однако указывает, что эти эпизоды характеризуются психоформными и соматоформными диссоциативными симптомами. Он также отмечает, что многие пациенты в его выборке пережили в прошлом психическую травму. Психотические симптомы при ПРЛ могут продолжаться несколько недель или месяцев, но обычно они краткосрочны. Эти симптомы обычно плохо поддаются медицинскому лечению, включая ЭСТ, но поддаются психотерапевтическим интервенциям. Сочетание этих признаков дает основание предположить диссоциативный психоз.
Диссоциативный психоз может также обнаруживаться у пациентов с НДР.
Аня (диагноз НДР и диссоциативный психоз) дни напролет пребывала как бы в тумане. Она перемещалась, семеня мелкими шажками, выворачивая стопы и колени внутрь. Аня все время произносила одну и ту же фразу детским голосом: «Все красное, все красные». Ни лекарства, ни покой, ни время не приносили облегчения. Когда терапевт, проявив эмпатию, согласился с тем, что в ее мире все красное, он высказал предположение, что не все вещи являются одинаково красными. Эта психотерапевтическая интервенция, в конечном итоге, помогла Ане сообщить терапевту то, что самым красным является ее нижнее белье. Это была кровь после анального изнасилования мужчиной, который косолапил и чьей походке она, по-видимому, подражала. После этого открытия, а также благодаря эмпатической поддержке терапевта психотический эпизод завершился в считанные часы.
В случае Ани содержание диссоциативного психоза относилось к определенному аспекту травматического события, воспоминания о котором принадлежали АЛ, находящейся в возрасте маленькой девочки. Однако, как говорилось выше, содержанием психоза могут быть также связанные с реальным травматическим опытом фантазии, обладающие качеством галлюцинации и способные вызывать сильную тревогу. Такие фантазии могут содержать вызванные чувством вины образы преследования дьяволом, демонами или адских мук (Janet, 1894–1895/1898b, 1898a; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993).
Соматоформные расстройства
В DSM-IV приведено описание двух основных расстройств, в картине которых присутствуют соматические жалобы и проблемы, не имеющие органической причины. Речь идет о соматизированном и конверсионном расстройствах, которые связаны с историей травматизации и диссоциацией.
Соматизированное расстройство. Соматизация часто встречается среди других симптомов психопатологии у пациентов, страдающих от разных психиатрических расстройств, однако особенно выражена соматизация в случаях хронической травмы (например: Andreski et al., 1998; Atlas et al., 1995; Dickinson et al., 1999; Nijenhuis, 2004; Roelofs et al., 2002; Van der Kolk et al., 2005). Тяжесть соматизации обычно связана с тяжестью травматического расстройства и диссоциативных симптомов.
Согласно DSM-IV[19], соматизированное расстройство предполагает наличие многочисленных жалоб на соматическое состояние, которые начались в возрасте до 30 лет и соответствия симптомов расстройтва следующим критериям: 1) четыре болевых
