Такой переход с уровня регулируемых речью условных действий на гораздо более элементарный уровень непосредственных эхоп-раксических реакций, или замена программы действий инертным стереотипом, является типичным симптомом распада произвольных движений у больных с массивным поражением лобных долей мозга.
Еще более отчетливо нестойкость заданной больному программы выступает в условиях, способствующих «всплыванию» хорошо упроченных в прошлом опыте стереотипов.
203
Больному с травматической кистой, замещающей обе лобные доли, предлагается нарисовать три квадрата. Он делает это, но затем обводит всю оставшуюся часть листа, рисуя большой дополнительный квадрат. Исследующий говорит тихим голосом своему сотруднику: «Вы читали сегодня в газетах, что заключен пакт?» Слыша это, больной немедленно пишет внутри большого квадрата «Акт №...». Экспериментатор шепотом говорит своему сотруднику: «Смотрите, это прямо как у животных с экстирпацией лобных долей...». Больной, воспринимая слово «животное», пишет «о животноводстве». «Как фамилия этого больного?» — спрашивает экспериментатор у сотрудника. Больной сразу же вписывает в квадрат «Ермолов» (рис. 90, а).
Рис. 90. Нарушение программ выполнения задания больными
с поражением обеих лобных долей мозга (объяснение в тексте)
(а —больной Ерм., б— больной Вор.)
Больному с двусторонней опухолью префронтальной области, по профессии шоферу, предлагается нарисовать два треугольника и знак «минус». Он делает это, придавая, однако, «минусу» замкнутую форму, повторяющую форму прямоугольника. Ему предлагается нарисовать круг. Он рисует круг, но тут же рисует внутри его прямоугольник и пишет: «Въезд запрещен категорически», воспроизводя тем самым хорошо знакомый шоферу знак. Настойчивое предложение нарисовать «только круг» вызывает лишь повторное воспроизведение стереотипа (рис. 90, б).
204
В опытах, в которых больному предлагается выполнять по речевой инструкции те или иные рисунки, задание нередко скоро замещается бесконтрольными ассоциациями.
Приведем лишь два примера, иллюстрирующих распад программ у больных с выраженным лобным синдромом.
На рисунке 90 мы приводим выдержки из протокола опыта, проведенного нами еще в 1941 г. вместе с проф. Б.В.Зейгарник.
Распад программы у больных с массивными поражениями лобных долей мозга может вызываться не только факторами «полевого поведения», при которых выполнение программы срывается непосредственными впечатлениями или бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями. Столь же часто выполнение программы замещается бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, образовавшимися в ходе исследования больного. Патологическая инертность раз возникших стереотипов сближает поражения префронтальных отделов мозга с описанными случаями массивных поражений премоторной области. Принципиальное отличие заключается в том, что если при поражении премоторной области патологическая инертность захватывает лишь исполнительное звено действия, не нарушая выполнения всей программы, то при массивном поражении лобных долей она захватывает и механизмы, ответственные за формирование программы действия.
В наиболее простых формах замену заданной программы инертными стереотипами можно проследить в опытах с системой условных реакций. Если предложить больному с поражением лобных долей мозга в ответ на одно постукивание поднимать правую, а в ответ на два постукивания — левую руку, он обычно правильно начинает выполнять задание. Однако если оба сигнала предъявляются ему несколько раз поочередно, а затем порядок чередования ломается (например, после серии 1 — 2, 1 — 2, 1 — 2 следует 2—1 — 1, 2—1 — 1 и т.д.), больной, не обращая никакого внимания на изменение, продолжает поочередно поднимать то левую, то правую руку, стереотипно воспроизводя прежде принятый порядок движений.
И в данном случае, как показывает проверка, имеет место не столько забывание инструкции (больной обычно правильно воспроизводит формулу словесной инструкции), сколько утрата ее регулирующей роли и замена нужной программы инертным двигательным стереотипом.
С наибольшей отчетливостью этот симптом проявляется в опытах с выполнением графических проб.
205
На рисунке 91 приводятся рисунки больного с интрацеребральной опухолью и больного с массивной травмой левой лобной области. Мы видим, что выполнение первого и второго рисунков не представляет для больных сколько-нибудь заметного труда; зато все дальнейшие задания замещаются у них инертным повторением раз возникшего стереотипа: больной, раз нарисовавший крест, продолжает рисовать его при предложении нарисовать круг, а больной, нарисовавший круг или квадрат, продолжает повторять тот же рисунок при любом другом задании. Иногда инертно повторяется не конкретная фигура, а определенное геометрическое свойство фигуры (например, замкнутость) и т.п.
Рис. 91. Распад выполнения программ в результате патологической инертности раз возникших стереотипов у больных с массивными поражениями лобных долей мозга
«Лучше так!»
Характерно, что во всех этих случаях в отличие от глубоких поражений премоторной области, вовлекающих подкорковые узлы, сколько-нибудь выраженные признаки двигательного возбуждения (бесконтрольные лишние штрихи) отсутствуют и патологической инертностью характеризуются не столько отдельные движения, сколько способы или системы действий. На рисунке 92 мы даем примеры двух видов патологической инертности движений у больных с поражением лобных долей мозга.
Рис. 92, а.Тип патологической инертности, возникающей в случае
глубоких поражений отделов мозга, вовлекающих подкорковые
двигательные узлы
14. Обведите контур треугольника (через 30 с) 6
Рис. 92, б.Тип патологической инертности, возникающей в случае массовых поражений конвекситальных отделов префронтальной области
мозга
Наиболее существенная особенность рассматриваемых нами случаев заключается в том, что больные с массивным (чаще всего двусторонним) поражением лобных долей мозга не только теряют заданную программу, но и не замечают допускаемых ими ошибок, иначе говоря, у них утрачивается не только регуляция, но и контроль над своими действиями. Нарушение операции сличения эффекта выполняемого действия с исходным намерением, или распад функции акцептора действия (П. К. Анохин), является одним из наиболее важных признаков поражения лобных долей мозга.
Как показывают специальные опыты, этот дефект часто ограничивается анализом собственных действий. Больной с массивным поражением лобных долей, не замечающий своих собственных ошибок, способен отметить аналогичные ошибки, допускаемые другим лицом (К. Р.Лурия, К. Прибрам, Е.Д.Хомская, 1964; В.В.Лебединский, 1966; А. Р.Лурия, 1970).
206
3 ЛОБНЫЕ ДОЛИ И РЕГУЛЯЦИЯ МНЕСТИЧЕСКИХ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Только что описанная функция программирования, регуляции и контроля, обеспечиваемая работой лобных долей мозга, распространяется и на мнестико-интеллектуальные процессы.
У больных с поражением лобных отделов мозга фонетическая, лексическая или логико-грамматическая функции речи остаются сохранными. Однако, как уже указывалось ранее, поражение лобных долей приводит к грубейшему нарушению регулирующей функции речи, к распаду возможности направлять и регулировать поведение как с помощью чужой, так и с помощью собственной речи.
