в течение 24–72 часов. Преимущества такой тактики – выше процент благополучных естественных родов, но повышается риск инфицирования. При выжидательной тактике обычно проводятся следующие мероприятия:
• КТГ (проверка сердцебиения ребенка) – 2–3 в день.
• Допплерометрия – 1 раз в день.
• УЗИ-диагностика индекса амниотической жидкости – 1 раз в день.
• Анализы (общий анализ крови, мазок) – каждый день.
• Измерение температуры тела – каждые 3 часа.
• Через 18 часов после излития вод начинается прием антибиотика для того, чтобы снизить риски инфекции.
Активная тактика – это мероприятия по индукции родов. Эта тактика уменьшает риск инфицирования, но повышает вероятность кесарева сечения из-за неготовности организма к родовой деятельности.
В роддоме маме должны дать максимальную информацию о состоянии малыша и преимуществах/рисках выжидательной и активной тактики.
Комментарий Есиповой Ларисы Николаевны: «При выборе тактики нужно обязательно получить согласие женщины. Наша задача – объяснить риски активной тактики, когда нам приходится стимулировать роды. В таком случае часто приходится ставить катетер Фолея, и теперь у нас есть только 12 часов, чтобы роды произошли. И это могут быть очень опасные 12 часов, потому что если организм не готов, то родовая деятельность не начинается, часто нужно продолжать стимуляцию другими методами (окситоцин), а его длительное применение может быть опасно для ребенка и мамы. Повышается риск кесарева сечения. И это неэффективная тактика. Врачу очень важно объяснять риски стимуляции родов, когда нет готовности организма, ведь не созрела доминанта родов. Ребенок не дал сигнал о готовности выходить».
Важный момент: при выборе выжидательной тактики не рекомендуется проводить вагинальные осмотры.
Комментарий Есиповой Ларисы Николаевны: «Врачам категорически нельзя проводить влагалищное исследование, потому что, если был проведен вагинальный осмотр – нельзя оставлять на выжидательную тактику, так как занесена флора влагалища в шейку матки и матку. Приехала пациентка в роддом – врач проводит осмотр в зеркалах, чтобы уточнить, не выпала ли пуповина, взять мазки, посевы. Дальше мама находится в предродовой. И, если в течение 6 часов не развивается родовая деятельность – переводим пациентку в водную палату, где в течение 72 часов мама ждет начала родов.
Обычно беременные потом гораздо лучше рожают при такой тактике, потому что организм подготовился, ребенок дал сигнал. Если в ходе выжидательной тактики возникают какие-то угрозы (например, амниотический индекс меньше трех, или лейкоциты начинают расти, или температура поднимается), то тогда начинаем активную тактику ведения родов. По степени зрелости шейки определяем дальнейшие действия: при зрелой шейке ставим окситоцин, при незрелой идем на кесарево сечение, чтобы сделать рождение малыша максимально безопасным. Каждый ребенок на вес золота, мы ничем не должны рисковать. Мы должны мягко и бережно подойти к этим родам».
«Мне предлагают проколоть пузырь»
Амниотомия – так называется процедура искусственного вскрытия плодного пузыря. Мы уже говорили о том, что есть медицинские процедуры, которые проводятся в некоторых роддомах рутинно. Амниотомия в их числе. Для того, чтобы определить ее необходимость, вы можете использовать технику BRAIN (подробно о ней мы рассказали чуть выше, в главе 3 этой части). Остается добавить, что о преимуществах амниотомии в вашем конкретном случае расскажет ваш доктор. Мы же здесь перечислим возможные риски.
1 Усиление ощущений для мамы. В некоторых случаях может даже возникнуть спазм шейки матки от резкого характера ощущений.
2 Усиление ощущений для малыша. Это логично, ведь убирается амортизация в виде пузыря. В некоторых случаях может быть сильная компрессия на пуповину, которая приводит к дистрессу ребенка.
3 Выпадение петли пуповины. Это уже экстренная акушерская ситуация, желательно ее избегать. Чаще такая ситуация возможна при выраженном многоводии.
4 Риск инфицирования. С момента амниотомии начинается отсчет «безводного» периода, а, значит, роды должны будут произойти в ограниченный период времени (в зависимости от акушерской ситуации, но не более 72 часов).
5 Неправильное предлежание головки. В родах происходит тонкая подстройка головки к области таза, это почти ювелирная работа, задуманная природой. Амниотомия без показаний может нарушить этот биомеханизм родов, головка малыша может вставиться не той плоскостью, и это может привести к тому, что роды становятся труднее.
Комментарий Есиповой Ларисы Николаевны: «Амниотомия должна проводиться по строгим медицинским показаниям. Если это просто желание врача ускорить нормальное течение родов, то я против».
Использовать ли эпидуральную анестезию?
Специалисты проекта «Мягкие роды» предпочитают использовать эпидуральную анестезию только по показаниям (затянувшиеся роды, гестоз, дискоординация родовой деятельности). Наверняка в интернете на разных форумах вы читали о таких осложнениях эпидуральной анестезии, как мигрени и боли в спине, которые возникают после родов. Но моя книга о родах, и поэтому здесь я бы хотела рассказать о том, как эпидуральная анестезия может повлиять непосредственно на роды.
1 Она ограничивает передвижение мамы, а в родах часто возникает необходимость двигаться, в том числе для правильного встраивания головки ребенка.
2 Эпидуральная анестезия может ослабить родовую деятельность в период схваток, но наиболее часто – в период потуг.
3 Она может негативно повлиять на кормление грудью. Некоторые специалисты обращают внимание, что дети после эпидуральной анестезии более вялые, у них меньше интереса к груди.
4 Часто применение эпидуральной анестезии приводит к увеличению числа медицинских вмешательств, в частности к применению искусственного окситоцина и эпизиотомии (разрезу промежности).
В завершение скажу, что я была удивлена тем фактом, что в Японии, в стране, где используются самые передовые технологии, один из самых низких в мире процентов использования эпидуральной анестезии в родах – всего 10 %. Японцы – очень щепетильные люди, и именно возможные риски эпидуральной анестезии заставили их отказаться от массового и рутинного применения этой процедуры.
Слабость родовой деятельности
Это один из самых частых диагнозов, который ведет к операции кесарева сечения. Слабость родовой деятельности – это когда схватки замедляются, становятся неэффективными. Глобально есть 3 причины для слабости родовой деятельности:
1 Недостаток окситоцина по разным психологическим факторам: женщина не чувствует себя в безопасности.
2 Слабость как сигнал, что тело или малыш физически не смогут пережить роды.
3 Слабость в результате индуцированных родов или из-за применения эпидуральной анестезии.
Юлия Дмитриевна Вученович комментирует этот диагноз:
«Хорошая родовая деятельность – это эффективные схватки, которые сопровождаются раскрытием шейки матки. Причин же слабости может быть огромное количество. В учебниках по акушерству описано, что это и эндокринные нарушения, и перерастяжение вследствие крупного плода или многоплодия, и множество других.
