на поезде или автобусе, а также в любой момент, когда вы захотите поесть перед телевизором, компьютером или в компании интересной книги в течение нескольких часов. Этот способ пригодится, если заниматься регулярными физическими упражнениями вдруг помешает травма. Я прибегаю к этому методу, когда торчу на долгих и скучных совещаниях (а бывают, интересно, другие совещания?).
Эффект «рикошета»
Повышение уровня сахара в крови может произойти после гипогликемии. Это называется эффектом «рикошета». Симптомы, сопровождающие низкий уровень сахара в крови (дрожь, потливость, учащенное сердцебиение), вызваны выработкой адреналина. Адреналин может повышать уровень сахара в крови, стимулируя высвобождение глюкозы печенью. Он также может ингибировать действие инсулина на несколько часов. В результате уровень сахара в крови необычно сильно поднимается через несколько часов после снижения, и лечение коррекционными дозами в этом случае срабатывает не так хорошо, как обычно.
Когда низкий уровень сахара в крови возникает во время сна, обычно срабатывают собственные естественные гормональные реакции организма, которые дают высокие показатели после пробуждения. Рикошет, который отскакивает в одночасье, называется феноменом Сомоджи (более подробную информацию читайте в шестой главе). Многие люди спят и не замечают сильные спады глюкозы, а наутро удивляются, увидев высокие показания. Разумеется, в данной ситуации прием большего количества инсулина на ночь для устранения утренней гипергликемии только усугубит проблему!
Следующие симптомы могут указывать на гипогликемию и рикошет, которые происходят в течение ночи.
• ночная потливость
• низкая температура тела
• беспокойство
• головная боль или симптомы похмелья
• учащенное сердцебиение при пробуждении
• странные сны
• плохое самочувствие по утрам
Рекомендуется проверять уровень сахара в крови в середине ночи, чтобы убедиться, что уровень сахара в крови не падает во время сна. Использование системы непрерывного мониторинга глюкозы, даже всего на несколько ночей, тоже поможет собрать необходимую информацию. Например, диаграмма на рисунке 8.2 показывает постоянный спад уровня сахара в крови среди ночи, за которым рано утром следует гипергликемия.
Рисунок 8.2. На графике с системы непрерывного мониторинга глюкозы виден утренний подъем уровня сахара в крови после гипогликемии посреди ночи
Решение: Когда утренним пикам предшествуют ночные спады, можно прибегнуть к разным методам решения этой проблемы.
1. Если спадам обычно предшествуют подъемы перед сном, повышайте фактор чувствительности, начиная с ужина. Таким образом, вы будете получать меньше инсулина, чтобы покрыть гипергликемию перед сном.
2. Если гипогликемия чаще возникает после обильных перекусов перед сном, уменьшите соотношение инсулина к углеводам для пищи, съеденной после ужина.
3. Если снижение происходит, когда болюс не вводился перед сном, уменьшите дозу базального инсулина от времени отхода ко сну и до утра (при использовании помпы) или дозу инсулина пролонгированного действия (при инъекциях).
К сожалению, трудно предугадать, когда – или если – произойдет рикошет после типичного снижения уровня сахара в крови. Некоторые люди обнаруживают, что испытывают гипергликемию только после симптоматических спадов, сопровождающихся дрожью, потоотделением и так далее. Если вы обнаружили закономерность и знаете, когда ожидать рикошета, введите небольшую дозу инсулина быстрого действия, как только вы оправитесь от спада. Если вы пользуетесь инсулиновой помпой, рассмотрите возможность повышения базального инсулина на 50 % в течение следующих трех-четырех часов. Например, если ваш уровень сахара в крови всегда восстанавливается до 300 (17–22) после показаний ниже 50 (3), вам поможет повышение базальной дозы сразу после того, как уровень сахара вернется к норме.
К слову о лечении гипергликемии – есть еще один способ предотвратить сильный рикошет. Он состоит в том, чтобы воздерживаться от чрезмерного лечения гипогликемии. Употребляя излишнее количество пищи, когда у вас низкая концентрация глюкозы в крови, вы как будто подливаете масло в огонь. Мы обсудим правильные способы компенсации гипогликемии в следующей главе.
Стероиды
Стероидные препараты, такие как кортизон и преднизолон, используются для лечения астмы, артрита, эмфиземы и воспалений в мышцах и суставах. Эти препараты провоцируют серьезную резистентность к инсулину и повышают уровень сахара в крови, иногда довольно резко. Ингаляторы (содержащие альбутерол) и местные стероиды (в форме крема или мази) также могут повышать уровень сахара в крови.
Решение: Тем, кто принимает стероидные препараты временно, наверняка потребуется увеличить обычные дозы инсулина. И если вы принимаете стероидные препараты на регулярной основе, но увеличили дозировку, то вам также потребуется увеличить дозы инсулина.
Некоторые стероиды более эффективны, чем другие, при этом начало и продолжительность их действия могут различаться. Спросите врача о свойствах того лекарства, которое вы планируете использовать. Пероральные стероиды, как правило, имеют относительно короткое время действия, оказывая максимальный эффект через несколько часов после приема и наименьший эффект спустя от 12 часов до одних суток. Обычно для их компенсации хватает увеличить дозу базального инсулина на 50–100 % в течение 12 часов. Инъекционные стероиды, такие как кортизон (которые вводят, например, при воспалении колена, плеча или локтя), повышают уровень сахара в крови через несколько часов после инъекции и удерживают его от четырех до восьми дней. Пиковая резистентность к инсулину обычно возникает через два-три дня после инъекции. Следующая корректировка базального инсулина оказалась действенной для многих наших пациентов:
День 1: в 1,5 раза больше обычной базальной дозы
День 2: в 2–3 раза больше обычной базальной дозы*
День 3: в 2–3 раза больше обычной базальной дозы*
День 4: в 1,5–2 раза больше обычной базальной дозы
День 5: в 1,5 раза больше обычной базальной дозы
* Обратите внимание, что многие помпы не позволяют увеличить базальную дозу более чем на 200 % (в два раза) по сравнению с обычными настройками. Может потребоваться настроить вторичный базальный профиль с необходимым увеличением базального инсулина.
При использовании гибридной системы замкнутого цикла, которая автоматизирует введение базального инсулина, будет разумно перейти обратно в ручной режим управления до тех пор, пока действие стероида не окончится. Если система учитывает общую доставку инсулина за последние несколько дней при определении ваших потребностей, то она может посчитать ее неправильно после периода лечения стероидами. Лучше оставить систему в ручном режиме на несколько дней после возврата к вашим обычным базальным настройкам.
Проблемы со щитовидной железой
Наличие диабета подразумевает, что мы подвержены риску множества других проблем со здоровьем. Среди них выделяется низкая выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), также называемая тиреоидитом Хашимото. Это состояние вызвано тем же аутоиммунным нарушением, которое поражает бета-клетки поджелудочной железы и вызывает диабет первого типа. В этом случае атака осуществляется на щитовидную железу и вызывает воспаление и стресс в клетках, вырабатывающих гормоны щитовидной железы. Примерно каждая шестая женщина и один из 18 мужчин
