Задача состоит из трех основных частей:
1. Организация среды обитания ребенка, определяющей позу, уровень и характер сенсорных воздействий, формы коммуникации и уровень спонтанной двигательной активности.
2. Занятия, направленные на блокирование патологических форм активности и поощрение использования правильных движений.
3. Занятия, направленные на освоение новых двигательных возможностей.
Решение этих задач за время терапевтического курса, состоящего из ограниченных по времени сеансов, нереально и требует активного участия родителей. Таким образом, важной частью работы терапевта является обучение родителей. Практика показала, что простой инструктаж не дает желаемого результата. Поэтому приходится использовать целую систему взаимодействия терапевта с родителями, приводящую к вовлечению родителей в терапевтическую программу, что обеспечивает ее успешность.
Первым этапом работы почти всегда оказывается побуждение родителей к собственной терапевтической деятельности. Решение этой задачи начинается с преодоления многочисленных страхов родителей, ломки социальных стереотипов. Обычно родители боятся навредить ребенку неадекватными действиями, что связано с желанием в первую очередь обеспечить ему комфортное существование. В большинстве случаев основная социальная установка родителей – переложить ответственность за коррекционные занятия на терапевта. В этой ситуации задача терапевта состоит в поддержке навыков контакта родителей с ребенком, обучении их элементарным приемам обращения с малышом и демонстрации его потенциальных возможностей.
Первые же результаты такой работы, полученные путем несложной модификации стереотипов общения и ухода за ребенком, настолько очевидны для родителей, что, как правило, создают условия для их дальнейшей терапевтической активности. Формулируя несложные задачи для родителей (сначала они могут заключаться только в наблюдении за ребенком), а затем и поручая им понятные действия, терапевт формирует и постепенно расширяет зону терапевтической ответственности родителей по мере роста их уверенности в собственных возможностях. Терапевт должен вовлекать родителей в процесс принятия решений, обращаясь к их опыту и подчеркивая их значимую роль. Поскольку двигательная коррекция в основном должна происходить в рамках ухода за ребенком и игры, то задача терапевта сводится к обучению родителей необходимым навыкам. Большинство родителей активно эти навыки осваивают и используют в повседневной жизни.
Вторая важная часть коррекционной работы – организация решения собственно двигательных задач. Необходимо учитывать, что разные типы задач требуют и разного времени для их реализации. Дольше всего формируется мышечный объем и мышечная сила, преодолеваются патологические позы и установки; меньше времени занимает формирование правильно координированных и содружественных движений; легче всего осваиваются двигательные навыки. Базовым этапом двигательной коррекции является совместный с родителями анализ и изменение среды обитания ребенка, которая должна быть адекватна актуальной двигательной задаче. Организация внешней среды возможна только при активном участии мотивированных родителей, так как зачастую требует от них пересмотра жизненных установок или изменения бытовых привычек.
Блокирование патологических поз и установок в первую очередь обеспечивается правильным положением ребенка в кроватке, на руках у родителей, приемами кормления, переноса, переодевания, купания и т.п. При этом необходимо выстраивать условия для адекватной коммуникации и игры. Задача терапевта сводится к формулированию задачи, обучению родителей и контролю.
При формировании правильного образа движения и содружественных движений необходимо обучить родителей приемам стимуляции соответствующих движений ребенка, а также навыкам контроля их адекватности. У родителей могут возникать различные трудности при освоении тех или иных движений. Необходимо поощрять в родителях желание и умение проанализировать вместе с терапевтом причины возникших проблем и найти пути для коррекции двигательной программы. Важно помнить, что родителям очень трудно самим оценить динамику развития двигательных навыков, так как этот процесс может быть очень медленным, а иногда и выглядеть как регресс на этапе, когда ребенок перестает использовать патологическое движение, а правильное еще не освоено. В некоторых случаях, наоборот, формирование на новом двигательном этапе патологически организованного движения расценивается родителями как значительный прогресс и закрепляется. Поэтому терапевт должен регулярно формулировать этапные критерии оценки эффективности и границы безопасности проводимой терапии.
Формирование двигательных навыков имеет определенную последовательность и основывается на базовых двигательных координациях. Т.е. двигательное развитие определяется последовательным включением и оттормаживанием целого ряда рефлекторных паттернов. При отсутствии физиологического рефлекторного обеспечения двигательные навыки не формируются, а вызывание движения на основе патологических рефлексов приводит к формированию патологического движения, которое блокирует дальнейшее развитие и формирует патологический двигательный комплекс.
Часто родители стремятся сформировать у ребенка двигательные навыки, соответствующие, по их представлениям, его возрасту. Это обычно приводит к грубому искажению двигательного развития и образованию патологических движений, а иногда и деформаций скелета. При этом родители неэффективно используют время занятий, расходуют впустую энергоресурсы ребенка, которые и так ограниченны, а главное – усугубляют имеющуюся патологию, которая потом трудно поддается коррекции. Поэтому задача терапевта в такой ситуации – мягкое, но настойчивое удержание родителей в рамках последовательного продвижения по двигательной программе.
Закрепление появившихся у ребенка двигательных навыков должно осуществляться постепенно: сначала изолированное вызывание самого движения, затем использование этого движения в специально организованных облегченных условиях и затем – формирование его практического применения. Перед родителями стоит задача как можно более частой инициации движения, организация игровых и бытовых ситуаций для облегченного и практического использования двигательного навыка. При этом необходимо помнить, что использование новых возможностей может вызывать у ребенка как радость, так и страх. Кроме того, пока новые движения не освоены в достаточной степени, они не очень эффективны. Поэтому возможно появление у ребенка тенденции избегать использования новых навыков и использовать более привычные для него патологические формы поведения. Родителям важно поддерживать и поощрять ребенка в использовании освоенных образов движения, осознавать их необходимость, быть настойчивыми в оттормаживании использования ребенком патологического двигательного стереотипа. Нужно учитывать, что многие двигательные навыки лучше всего закрепляются в элементах самообслуживания. Поэтому родители должны находить возможности их включения в бытовые ситуации, несмотря на то, что иногда это значительно усложняет уход за ребенком.
В нашем Центре в работу с семьей обычно включены несколько специалистов (врач, педагог, психолог и др.). Каждый из них сначала составляет свое впечатление о проблемах ребенка. Затем очень полезно общее, вместе с родителями, обсуждение, в ходе которого формируется программа коррекции и распределяются роли в ее осуществлении. Ситуация обсуждения позволяет родителям ощутить поддержку специалистов, а также почувствовать себя активной и важной частью команды, работающей с ребенком. Практически эффективным оказалось разделение ролей специалистов в работе с семьей. Терапевт разрабатывает коррекционную программу и контролирует процесс ее реализации, педагог непосредственно занимается с ребенком и обучает родителей, а супервизор координирует взаимодействие с семьей и разрешает возникающие проблемы, а также обеспечивает изменение программы, если такая необходимость возникает.
Наша многолетняя практика показала, что вовлечение родителей в процесс коррекции двигательного развития ребенка раннего возраста определяет степень его успешности.
В основу программ по двигательной стимуляции положены законы развития моторной сферы у ребенка в норме (преодоление гравитации, приобретение устойчивости, равновесия, торможение врожденных тонических рефлексов, приобретение нормальных активных движений) и определенная последовательность появления этих движений, их автоматизация и координация.
Специалист, занимающийся двигательной стимуляцией ребенка, должен помнить, что:
