Примерно таким образом - разумеется, с бесконечным числом вариаций возникает не только паранойя, но и параноидальная форма шизофрении, для которой характерны мании и галлюцинации, а также и все другие формы шизофрении. (Я не причислял бы к формам шизофрении такие шизофренические синдромы, как кататонии со скорым летальным исходом, которые, по-видимому, изначально имеют органическую основу.) Микроскопические поражения мозга, часто обнаруживаемые при шизофрении, я бы пока предпочел рассматривать как вторичные симптомы дегенерации, подобные атрофии мускулов при истерическом параличе. Психогенная природа шизофрении позволяет объяснить, почему в некоторых слабо выраженных случаях, когда больные не доходят до госпитализации в психиатрические клиники, а появляются в кабинете консультанта-невролога, возможно лечение с использованием психотерапевтических методов. Однако относительно возможности полного исцеления чрезмерный оптимизм неуместен. Такие случаи редки. Сама природа заболевания, сопровождающегося разложением личности, исключает возможность психического влияния, которое представляет собой важнейшее средство в психотерапии. Эта особенность свойственна, наряду с шизофренией, и навязчивому неврозу, ее ближайшему родственнику в области неврозов.
Часть IV.
О психогенезе шизофрении
[В оригинале написано по-английски и прочитано на встрече секции Психиатрии Королевского общества медицины, Лондон 4 апреля 1939 года. Опубликовано в Journal of Mental Science (London) LXXXV (1939) 999-1011. Перевод на русский язык 3. А. Кривулиной]
Прошло ровно двадцать лет с тех пор, как я прочел перед этим Обществом статью "Проблема психогенеза при умственном расстройстве". Председательствовал Уильям Макдугал (William McDougall), о недавней кончине которого мы все глубоко скорбим. То, что я тогда сказал о психогенезе, можно повторить и сегодня, ибо оно не оставило сколько-нибудь заметных следов или последствий; оно не нашло отражения ни в учебниках, ни в клинике. Хотя я не люблю повторяться, но почти невозможно сказать что-либо совершенно новое о предмете, который не изменился за истекшие годы. Вырос мой опыт, стали более зрелыми взгляды, но не могу утверждать, что мне пришлось радикально изменить свою точку зрения. Поэтому я нахожусь в несколько неудобной ситуации человека, который полагает, что его убеждения вполне обоснованны, но, с другой стороны, опасается приобрести привычку повторять старые истины. Психогенез обсуждается уже долгое время, но он по-прежнему остается современной, даже ультрасовременной проблемой.
В отношении психогенеза истерии и других неврозов в наше время сомнения почти совершенно отсутствуют, хотя тридцать лет назад некоторые страстные приверженцы теории органических поражений мозга подозревали, что "при неврозе определенно возможно наличие органических дефектов". Тем не менее большинство врачей пришло к единогласному выводу, что причина истерии и подобных ей неврозов коренится в психике. Что же касается так называемых психических заболеваний, особенно шизофрении, то медики пришли к единогласному мнению о ее органической этиологии, хотя в течение длительного периода времени не могли быть обнаружены специфические поражения мозговых клеток. Даже в наше время еще не получен удовлетворительный ответ на вопрос о том, в какой мере сама шизофрения может разрушать клетки мозга; еще менее удовлетворительный ответ получен на более сложный вопрос о том, насколько первичное органическое разложение обуславливает симптоматику шизофрении. Я полностью согласен с Блейлером в том, что преобладающее число симптомов имеет вторичный характер; в основном, они обуславливаются психическими причинами. В качестве основного первичного симптома Блейлер указывает на особенности нарушения ассоциативного процесса. Согласно его описанию, происходит своего рода дезинтеграция, поскольку ассоциации особым образом искажены и разорваны. Он отказывается принять термин "sejunction", который предложил Вернике (Wernicke), что обусловлено связью этого слова с анатомической терминологией. Блейлер отдает предпочтение термину "шизофрения" (от греч. schizo - разделяю, расщепляю и phren - разум, мысль, - ред.), с очевидностью подозревая "функциональное" нарушение. Такие (или, во всяком случае, сходные с ними) возмущения могут наблюдаться при бредовых состояниях различного рода. Сам Блейлер отмечает удивительное сходство между шизофреническими ассоциациями и ассоциациями в сновидениях и в полусонных состояниях. Из предложенных им описаний явственно следует, что первичный симптом совпадает с состоянием, которое Пьер Жане (Janet) называет "abaissement du niveau mental" ("понижение ментального уровня"). Оно обуславливается своеобразным ослаблением воли. Если основной ведущей и направляющей силой нашей мыслительной деятельности является сила воли, то можно согласиться с тем, что концепция Жане вполне соответствует точке зрения Блейлера на первичные симптомы.
Жане использует гипотезу снижения ментального уровня главным образом для того, чтобы объяснить симптоматику истерии и других неврозов, имеющих, несомненно, психогенное происхождение и полностью отличающихся от шизофрении. Однако имеются определенные заслуживающие внимания аналогии между невротическим и шизофреническим состояниями ментальности. Изучая ассоциативные тесты невротиков, можно заметить, что их нормальные ассоциации нарушаются спонтанными интервенциями комплексных содержаний, характерных для понижения ментального уровня. Диссоциация может даже зайти так далеко, что появятся одна или две вторичные личности, каждая из которых обладает собственным отдельным сознанием. Но основополагающее различие между неврозом и шизофренией состоит в сохранении потенциального единства личности. Несмотря на то, что сознание может быть расколото на несколько личностных сознаний, единство диссоциированных фрагментов не только видно профессиональному взгляду, но и может быть восстановлено посредством гипноза. Иначе дело обстоит при шизофрении. Общая картина ассоциативного теста шизофреника может очень походить на ту же картину невротика, однако от внимательного взгляда не укроется, что у пациента-шизофреника связь между эго и некоторыми комплексами почти полностью утрачена. Расщепление не относительно, оно абсолютно. Истерический пациент может страдать манией преследования, весьма похожей на настоящую паранойю, однако отличие состоит в том, что в первом случае галлюцинации можно поставить под контроль сознания, тогда как это практически невозможно осуществить при паранойе. Действительно, для невроза характерна относительная автономия комплексов, но при шизофрении комплексы превращаются в разрозненные и автономные фрагменты, которые либо не реинтегрируют обратно в единое психическое целое, либо, в случае ремиссии, внезапно воссоединяются, как если бы ничего не произошло.
Диссоциация при шизофрении не только значительно серьезнее, но часто необратима. Диссоциация уже не характеризуется текучестью и изменчивостью, как при неврозе, она более сходна с зеркалом, разбившимся на мелкие осколки. Единая личность, которая, в случае истерии дает по-человечески понятный характер для ее вторичных личностей, определенно расколота на отдельные фрагменты. В множественной истеричной личности происходит плавное, даже тактичное сотрудничество между отделившимися личностями, придерживающимися своих ролей и, по возможности, не тревожащих друг друга. Ощущается присутствие невидимого "направляющего духа" (spiritus rector), центрального управителя, организующего сцену для различных фигур почти разумным образом, часто в виде более или менее сентиментальной драмы. У каждой фигуры есть осмысленное имя и приемлемый характер, и они столь же истеричны и сентиментальны, как собственное сознание пациента.
Совершенно иная картина диссоциации личности наблюдается при шизофрении. Отколовшиеся фигуры принимают банальные, гротескные или явно преувеличенные имена и характеры; часто они имеют во многом отталкивающие черты. Более того, они не сотрудничают с сознанием пациента. Они не отличаются тактом, у них нет уважения к сентиментальным ценностям. Напротив, они вмешиваются и создают смятение в любое время, сотней способов они мучают эго; все отвратительны и внушают ужас либо шумным и наглым поведением, либо гротескной жестокостью, либо своим бесстыдством. Наблюдается хаос нечетких видений, голосов и характеров, причем все обладают странными и непонятными свойствами. Если и существует драма, то она находится за пределами понимания пациента. В большинстве случаев она даже выходит за пределы понимания врача, так что он склонен подозревать отсутствие душевного здоровья у любого человека, который видит более, чем простое безумие в буйстве помешанного.
Автономные фигуры в такой степени вышли из-под контроля эго, что исчезло их изначальное участие в формировании ментальности пациента. Снижение ментальности достигло такого низкого уровня, который невозможно себе представить в области невроза. При истерической диссоциации имеет место объединение через единство личности, которая продолжает функционировать, тогда как при шизофрении разрушаются сами основы личности.
