Однако далеко идущие последствия начального "понижения ментального уровня" являются серьезным аргументом против гипотезы о чистом психогенезе. К сожалению, все, что мы знаем о первичном симптоме и его предположительно органической природе, равно ряду вопросительных знаков, тогда как наше знание о вероятности психогенных условий опирается на множество фактов. Несомненно, при этом заболевании существуют органические поражения, с отеком мозга и летальным исходом. Но таких случаев крайне мало, и нет уверенности в том, что такое заболевание следует называть шизофренией.
Серьезным возражением против психогенеза шизофрении является плохой прогноз, неизлечимость и конечная деменция. Но как я отмечал двадцать лет назад, больничная статистика основана, главным образом, на самых тяжелых случаях; все менее ярко выраженные случаи исключаются.
За годы моей деятельности в качестве психиатра и психотерапевта на меня оказали влияние два факта. Одним из них являются огромные перемены, происшедшие в психиатрических больницах на протяжении моей жизни. Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпа дегенеративных кататоников, причем просто потому, что им дали какое-то занятие. Вторым фактом, который произвел на меня впечатление, является открытие, сделанное мной в самом начале психотерапевтической практики: меня удивило количество шизофреников, которых мы почти никогда не видим в психиатрических больницах. Это случаи, частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиями и истериями; такие пациенты очень стараются не попасть в больницу. Они настаивают на лечении; пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов, несомненно больных шизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если бы дело происходило в нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; но после лечения мне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией. Существуют многочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаи не столь латентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациенты могут быть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получить вполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешное лечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколько он сможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате более глубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не столь сильными, а прогноз - более благоприятным. По меньшей мере, так мне казалось. Вам известно, насколько трудно правильно судить о таких вещах. В сомнительных случаях, когда необходимо работать, используя передовые методы, требуется доверие к своей интуиции и к своим чувствам даже под угрозой пасть жертвой ошибки. Правильный диагноз и серьезное покачивание головой при плохом прогнозе - наименее важный аспект искусства медика. Это может парализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазме скрыт секрет успеха.
Результаты применения трудовой терапии в психиатрических больницах ясно показали, что состояние пациентов в безнадежных случаях может быть значительно улучшено. А применение психотерапевтического лечения у негоспитализированных пациентов с более мягким течением болезни дает порой весьма обнадеживающие результаты. Мне не хотелось бы казаться чрезмерно оптимистичным. Достаточно часто врач ничем не может помочь; иногда результаты оказываются совершенно неожиданными. В течение четырнадцати лет я наблюдал женщину, которой сейчас исполнилось 64 года. Я никогда не встречаюсь с ней чаще, чем пятнадцать раз на протяжении одного года. Ей поставлен диагноз шизофрения, и она дважды провела в больнице несколько месяцев с обострением заболевания. Она страдает от воздействия голосов, распределенных по всему телу. Я обнаружил один голос, достаточно разумный, который мог оказать помощь, и попытался привлечь этот голос к лечению пациентки; в результате прошло уже два года с тех пор, как правая часть тела освободилась от голосов. Бессознательное продолжает воздействовать только на левую сторону тела. Прекратились острые приступы. К сожалению, пациентка малоинтеллектуальна. Ее ментальность находится на уровне раннего средневековья, и мне удалось установить с ней хороший контакт только приспособив мою терминологию к понятиям раннего средневековья. Тогда не было галлюцинаций; это все было делом рук чертей и колдовством.
Описанный случай не относится к блестящим успехам, но я обнаружил, что больше всего узнаю от трудных, даже невозможных пациентов. Я подхожу к их лечению, исходя из допущения, что их заболевание не органического, а психогенного происхождения, что можно проводить лечение исключительно психологическими средствами. Признаюсь, что не могу вообразить, каким образом нечто "просто" психическое может вызвать "понижение ментального уровня", нарушающее целостность личности, причем часто без возможности ее восстановления. Однако большой практический опыт показал мне не только то, что подавляющее число симптомов вызвано психологическими условиями, но и то, что в ряде случаев болезнь начинается под воздействием психических фактов (или, по меньшей мере, сочетается с ними); в случаях невроза мы, не сомневаясь, объявили бы их каузальными факторами. В этом случае статистика мне ничего не доказывает, ибо я знаю, что даже в случае невроза истинный анамнез можно выявить только после тщательного анализа. В психиатрическом анамнезе часто имеет место просто поразительное отсутствие психологических знаний. Я не утверждаю, что каждый практикующий врач должен знать психологию, но если психиатр хочет заниматься психотерапией, то он, несомненно, должен иметь надлежащую психологическую подготовку. То, что мы называем "медицинской психологией", представляет собой, к сожалению, крайне одностороннюю дисциплину. Она может дать вам некоторые сведения о повседневных комплексах, однако ей слишком мало известно о чем-то, выходящем за их пределы. Психология не состоит из эмпирических медицинских правил. Она значительно теснее связана с историей цивилизации, философии, религии и, особенно, с примитивной ментальностью. Патологический разум представляет собой обширную, почти не исследованную область, поскольку основное внимание уделялось биологии, анатомии и физиологии шизофрении. При всем объеме проделанной работы, что мы знаем о наследственности или о природе первичного симптома? Я сказал бы: вернемся к рассмотрению вопроса о психогенезе после того, как будет в достаточном объеме изучена психическая составляющая шизофрении.
Текущие размышления о шизофрении
[Написано по-английски для симпозиума "Гранины познания и человеческие надежды на будущее" и передано по радио на тридцати языках международной радиостанцией "Голос Америки" в декабре 1956 года. Опубликовано в "Бюллетене Нью-Йоркского Клуба аналитической психологии", XIX: 4 (Апрель 1957). Перевод В. Зеленского.]
Вне всякого сомнения, мы находимся накануне новой эпохи, которая поставит перед нами ряд трудных вопросов. Вопрос относительно предсказания будущего развития психологии, психопатологии и психотерапии ставит передо мной, как можно догадаться, весьма нелегкую задачу. В истории науки хорошо известен тот факт, что очень часто самые важные и даже эпохальные области развития возникают из совершенно неожиданных открытий или из доселе недооцененных или упущенных по недосмотру сфер человеческой мысли. В таких условиях какой-либо прогноз становится весьма сомнительным делом, отчего я предпочту воздержаться от некомпетентного пророчества и попытаюсь представить свое мнение как нечто желаемое для психиатра живущего во второй половине двадцатого века.
При установлении наиболее желательных вещей из того арсенала, которым мы не владеем, следует начать с вопросов, на которые мы все еще ждем ответов, или с теоретических гипотез, основанных на известных фактах. В психологии, как и в психопатологии, я чувствую, что самой насущной потребностью является выявление более глубокого и более исчерпывающего знания относительно тех сложных психических структур, с которыми сталкивается психотерапевт. Мы знаем довольно мало о содержаниях и значении патологических продуктов разума, да и то малое, что мы знаем, стиснуто предрассудками теоретических предположений или допущений. Это в особенности истинно в отношении психологии шизофрении. Наше знание этого наиболее распространенного из всех душевных патологий заболевания находится все еще в весьма неудовлетворительном состоянии. Хотя довольно большое количество работы уже было сделано в данной области, начиная с моей скромной попытки, совершенной пятьдесят лет назад [см. "Психология раннего слабоумия"], многие аспекты этой болезни все еще остаются неисследованными. И хотя на протяжении этого периода времени я пронаблюдал, проанализировал и пролечил огромное количество шизофреников, я не могу похвастаться какой-либо систематикой, о которой хотелось бы желать. Причиной тому является отсутствие какого-либо существенного основания, способного лечь в основу подобного мероприятия. Необходима внешняя точка приложения, эдакий point de repure, некий архимедов рычаг extra rem; в данном случае - сама возможность сравнения с нормальной психологией.
