Лайвинг (1873), признавая, что мигрень не знает социального неравенства, тем не менее описывает две группы больных, у которых мигрень обусловлена условиями жизни. Больные одной группы страдают от:
истощения, вызванного плохим и недостаточным питанием… Женщины истощаются от длительного кормления грудью и от частого деторождения… истощение и переутомление возникает вследствие многочасового труда в нездоровых условиях тесных, плохо проветриваемых мастерских и жизни в скученных условиях жилищ наших перенаселенных городов…
Этим лондонским беднякам Лайвинг хотел бы обеспечить лучшие жилищные условия и хорошее питание – но увы! Все это выше его возможностей, ибо социальные меры в данном случае должны предшествовать мерам медицинским. Ко второй группе склонных к мигрени людей относятся люди другого класса – студенты и профессора, вовлеченные в
борьбу за положение в научном сообществе и за высокий уровень компетентности… подвергающиеся прессингу деловой ответственности и тревоги за исход торговых спекуляций… или ломающиеся под тяжестью семейных забот…
Этим людям Лайвинг советует отказаться от ненужных амбиций, утомительной гонки и обрести моральный и эмоциональный покой. Такие советы легче давать, чем им следовать. Альварес – уже в наши дни – заявил: «Куда лучше быть здоровым и счастливым батраком на ферме, чем профессором, страдающим головной болью!» Тем не менее сам он остался профессором, страдающим головной болью.
Мы старательно увещеваем наших пациентов словами, которые едва ли изменились со времен от Аретея до Альвареса, но все эти слова по большей части всего лишь пустое сотрясение воздуха. Мы обретем более твердую почву под ногами, если будем советовать больным избегать каких-то конкретных условий, провоцирующих приступы мигрени. Таких условий – бесчисленное множество (многие из них были перечислены в главе 8), и искусство врача заключается в умении выделить как можно больше таких условий.
Некоторые больные чувствительны к мельканию света определенной частоты, поэтому для профилактики приступов им следует соответственно настроить телевизор.
У некоторых больных приступ может возникнуть из-за пропущенного обеда, а у некоторых, наоборот, из-за обильной трапезы. Некоторые не могут выпить лишнюю рюмку, не рискуя при этом приступом мигрени. Некоторые не выносят отсутствия возможности поспать. В таких случаях больного можно поставить перед выбором – либо избегать провоцирующих факторов, либо подвергать себя риску приступа. Однако такой возможности выбора нет у людей, у которых приступы возникают под влиянием ярости или других сильных эмоций, а это самая важная категория пациентов. Как говорил Джон Хантер о своих собственных приступах стенокардии, возникавших под действием физической или эмоциональной нагрузки: «Человек может раз и навсегда решить не вставать со стула, но не может решить никогда не испытывать гнева».
Поддерживающие и психотерапевтические мероприятияВольф (1963), в своем великолепном и полном обсуждении психотерапевтического подхода к лечению больных мигренью (в обсуждении, ограниченном только тем фактом, что все больные Вольфа, как и он сам, были «мигренозными личностями»), выделяет три пункта, на которых мы остановимся более подробно.
«1. Конкретный метод лечения больного мигренью, – пишет Вольф, – зависит от подготовки и опыта врача. Приемлемые результаты в каждом случае можно получить разными способами, и самое главное, врач должен отчетливо знать достоинства и недостатки применяемого им метода».
Здесь мы вынуждены добавить два замечания по поводу некоторых опасностей, угрожающих доверительным отношениям врача и больного мигренью. Первая заключается в том, что зачастую врач с амбициями, подогретыми чтением психоаналитической литературы, но не обладающий практическим опытом психоанализа принуждает больного к нелепым, несущественным, несвоевременным и часто неверным «толкованиям» подавленных чувств. Больной обычно отвечает на такое принуждение – и с полным правом – тем, что обращается к другому врачу. Вторая опасность серьезнее, встречается чаще, чем первая, и заключается в том, что врач недооценивает глубину и тяжесть психопатологии у больного, обратившегося к нему с жалобами на непрекращающиеся тяжелые приступы мигрени. Мы уже указывали, что некоторые такие больные испытывают глубокое беспокойство (глава 12), а у очень немногих дело доходит до тяжелой депрессии и стремления к саморазрушению. Страдания этих больных далеко не соответствуют их малому числу, и для них недостаточно поверхностного психиатрического вмешательства. Таких пациентов надо направлять к психиатру для тщательного обследования и специализированного лечения.
Конкретные методы, которые врач выбирает произвольно или вынужденно для лечения своих больных, столь же многочисленны и разнообразны, как и больные. В этом контексте очень немногие обобщения играют лишь ограниченную дидактическую роль. Есть только одно непререкаемое правило: врач должен слушать пациента. Самая распространенная вторая жалоба, помимо жалоб на проявления мигрени, – это отсутствие внимания со стороны врача, его неспособность слушать. Больного осматривают, обследуют, пичкают лекарствами, нагружают советами – но не слушают.
Опрос больного, беседа с ним, направленная в первую очередь на выяснение особенностей его мигрени, постепенно охватывает многие другие аспекты жизни пациента, в частности стресс, утомление, вспышки гнева и приступы фрустрации на работе и дома. По мере того как врач слушает больного, он для себя проясняет картину, одновременно освобождая больного от сдерживаемого напряжения. В результате такой беседы врачу, быть может, удастся объяснить больному, как обойти или облегчить навалившиеся на него стрессы.
Польза от советов и увещеваний при расстройстве эмоциональной сферы является чрезвычайно ограниченной. Вейсс и Инглиш (1957) в своем учебнике по психосоматической медицине приводят девять «простых правил» моральной поддержки больного мигренью. В них, к примеру, содержатся такие полезные инструкции, как: «Будь доволен малым… Умерь критическое отношение к действительности… Одобряй свои действия… Перестань чувствовать вину…» и т. д. Такие советы можно отпечатать на бумаге и поместить в рамке на стену, но эмоционально они не усваиваются от простого их повторения.
Особенно много внимания Вольф уделяет больным, страдающим навязчивостями и подавленных высокой требовательностью к себе и муками совести. Такие больные не могут вырваться из тюрьмы императивов своей совести: я должен сделать то, я должен сделать это… Автор наблюдает внутреннее напряжение и тревожность, характерную для таких больных, и считает, что усилия врача должны быть направлены на «неустанное ослабление этого напряжения путем обсуждений…», в ходе которых «больной осознает напряжение… усталость… неудовлетворенность… фрустрацию и навязчивость, обусловленные одержимостью работой или ответственностью».
Но не все больные привычной мигренью имеют характер такого типа. Такие случаи мы уже подробно разобрали выше (главы 9 и 12). Многие больные мигренью отнюдь не проявляют высокой активности и озабоченности. Напротив, они – само воплощение покорности и пассивности (сочетающейся с подавленной яростью и враждебностью, которая у них выплескивается наружу в виде мигренозных приступов). Некоторые больные демонстрируют полное отрицание проблем и стрессов (например, пациенты с «диссоциативной мигренью», аналогичной симптомам истерии). Есть еще одна группа тяжелых больных, которые страдают явной депрессией, отличаются мазохистскими наклонностями, а приступы мигрени чередуются у них с другими психопатологическими «способами» самонаказания. Именно таких больных надо распознавать и выявлять в первую очередь, ибо они требуют сложного, длительного и тщательного лечения, так как только оно может иметь какие-то шансы на успех.
«2. Профилактическое лечение больного мигренью стоит врачу больших усилий. Профилактикой не стоит заниматься врачам, которые на приеме не могут уделить больному больше нескольких минут».
Это высказывание Вольфа тоже требует истолкования. Многие больные мигренью приходят к врачу в надежде на установление правильного диагноза, на получение уверений в том, что их болезнь абсолютно доброкачественна. Больные хотят услышать что-то определенное относительно прогноза своей болезни и ее лечения. Они также надеются получить какие-то лекарства, которые смогут принимать во время острых приступов. В эту группу войдут все больные, страдающие не особенно частыми приступами – скажем, не более десяти в год. Для первичного знакомства с такими больными достаточно одного-двух приемов, по ходу которых больному сообщают о «фактическом» положении дел, а затем врач встречается с больным один-два раза в год, чтобы убедиться в поддержании прежнего статус-кво. При более тяжелом течении мигрени с больным надо встречаться чаще – с интервалами от двух до десяти недель по обоюдному соглашению больного с врачом. Первые беседы с больным должны быть долгими и информативными; врач и больной должны как можно полнее уяснить положение вещей, выявить стрессы, провоцирующие приступы, способствовать укреплению авторитета врача и заложить основы доверительных отношений врача и больного. Повторные консультации могут быть короче и касаться текущих проблем, возникающих у больного во время недавних приступов. Поверхностность в отношении врача к больному – это катастрофа и одна из основных причин «неизлечимости» мигрени.
