«3. Надо понять, что устранение головной боли может потребовать такого изменения личностных черт, на какое больной может и не согласиться. Роль врача заключается в том, чтобы довести до сознания больного цену, которую тот платит за свой образ жизни. Дальше больной должен сам решить – страдать ему головной болью или избавиться от нее».
Это высказывание Вольфа устанавливает границы, точно так же, как высказывания Гроддека, ставившего под сомнение неограниченность прав врача в лечении психосоматических заболеваний. И Вольф, и Гроддек, по сути, озабочены реальностью «выбора» больного – сохранить симптом или избавиться от него. Таким образом, мы наконец подходим к определению цели лечения.
Эта цель не может быть представлена в упрощенном виде «исцеления». Цель в данном случае надо понимать как стратегию, индивидуально спланированную для конкретного больного в попытке отыскать для него наилучший образ жизни. Именно в этом пункте может возникнуть глубокое, пусть даже неосознанное, несогласие между врачом и больным. Надо также сказать и о том, до какой степени некоторые больные – их меньшинство, но, как правило, это самые тяжелые из них, страдающие приступами, надолго лишающими их трудоспособности, – бывают привязаны к своим симптомам, испытывают в них потребность, предпочитают мигренозный образ жизни со всеми его муками любой открытой для них альтернативе. Вольф рассматривает и такую возможность, но отбрасывает ее одной-единственной фразой («…нежелание лечиться способно сорвать все терапевтические усилия»). Нам же хотелось бы рассмотреть этот пункт более подробно, коснуться этого трагичного упрямства некоторых пациентов, мигрень которых признается неизлечимой, несмотря на многолетнее хождение по врачам в безнадежном поиске средств исцеления.
В предыдущей главе мы отметили, что «конверсию», или, выражаясь более общими терминами, использование косвенных физических средств и болезней для выражения подавленных влечений, надо рассматривать как присущую всем нам способность, в связи с чем хочу повторить мудрое замечание Дейча: «…Человеческие существа были бы намного более несчастны или все впали бы в невроз, если бы не могли время от времени заболевать». Больных с самыми тяжелыми и беспрерывными приступами мигрени можно разделить на три группы: некоторые сталкиваются с невыносимыми внешними условиями, другие – с потенциально невыносимыми внутренними состояниями, третьи – очень немногие (главным образом те, кто с раннего детства страдает частыми приступами классической мигрени и имеет отягощенный по мигрени семейный анамнез) – отличаются идиопатической физиологической тягой к приступам, подобно тому, как многие больные страдают тягой к эпилептическим припадкам. Здесь мы коснемся лишь представителей последних двух групп. Мы уже указывали на то, что у таких больных тяжелая мигрень может либо сосуществовать с тяжелым неврозом, либо замещать его. Попытка устранить тяжелую привычную мигрень у патологически равнодушного или истеричного больного (история болезни № 80) может вызвать сильную тревожность и эмоциональный конфликт, который будет еще более мучительным, чем мигрень. Как это ни парадоксально, но физические страдания переносятся легче, чем внутренние конфликты, которые этими страданиями затушевываются и одновременно выражаются. Мы можем заподозрить такой случай, внимательно наблюдая больного, и удостовериться в своей правоте, если после попытки вылечить мигрень и нарушить статус-кво у больного усиливается невротическая тревожность и нарастает внутренний конфликт. В таких случаях мигрень, вероятно, играет ту же парадоксальную роль и имеет такое же неосознанное двоякое значение, как тяжелый невротический симптом. Такая мигрень защищает личность: болезнь предоставляет некоторые преимущества и безопасность, взамен ограничивая свободу действий личности, исполняя роль крепостной стены, окружающей город. Можно сказать, перефразируя слова Гроддека, что болезнь в таких случаях является одновременно и другом, и врагом, и отступит она только в том случае, если врач сможет предложить пациенту радикально новый выбор[57].
15
Специфическое лечение во время приступов и в межприступный период
Многие больные и вместе с ними немало врачей давно ждут появления всесильного «чудо-лекарства» для специфического лечения мигрени и с жадностью набрасываются на каждое новое, появляющееся на рынке средство, забывая обо всех старых лекарствах. Читателя, открывшего книгу на этой странице, я могу уверить в том, что такого волшебного лекарства никогда не было и не будет. Читатели, одолевшие книгу до этого места, понимают причину такого пессимизма. Специфическое лечение мигрени, так же как лечение эпилепсии или паркинсонизма, разрабатывается на основании сравнения результатов клинических испытаний различных лекарств, действующих на различные звенья нервной системы. Специфическое лечение сочетают с лечением симптоматическим и с назначением некоторых дополнительных средств, а также – и не в последнюю очередь – со средствами немедикаментозного лечения.
К лечению мигренозных приступов во все времена привлекали огромное число самых разнообразных средств. Лечили медикаментами и хирургическими операциями – такими же грубыми, как палеолитическая трепанация черепа. В Средние века для лечения мигрени применяли все доступные в то время лекарства, а при неудаче прибегали к самому испытанному средству – кровопусканию.
Вероятно, первым из действительно полезных и специфических лекарств стал кофеин. Виллис советовал больным мигренью пить много крепкого кофе, и было это триста лет назад. Геберден, работавший в самом начале девятнадцатого века, писал о применении «…валерианы, ферулы, мирра, мускуса, камфары, опия, экстракта болиголова, чихательных порошков…», как модных в то время средств, но сам считал большую их часть бесполезными и настаивал на назначении рвотного камня и настойки опия, как самых действенных средств. Спустя сто лет Лайвинг советовал назначать бром и валериану как успокаивающие средства и кофеин, белладонну и колхицин как специфические лекарства для прерывания приступа. Говерс в обзоре, посвященном методам лечения мигрени в конце девятнадцатого века, рекомендовал бром как основное средство, которое можно сочетать со спорыньей. Кроме того, Говерс считал исключительно полезным средством нитроглицерин, особенно в сочетании с настойкой корневища жасмина и рвотным орехом. Эффективность такой смеси повышается при добавлении индийской конопли (см. Приложение III).
Несмотря на то что препараты спорыньи периодически, правда без особого энтузиазма, применяли начиная с восьмидесятых годов девятнадцатого века, в моду она вошла только около сорока лет назад с появлением очищенных кристаллических препаратов. Но с тех пор спорынья занимает почетное место в арсенале средств лечения мигрени. В шестидесятые годы двадцатого века в медицинскую практику было введено лекарство совершенно нового класса – метисергид, созданное на основе исследования биохимических механизмов мигренозного приступа. Метисергид назначают для профилактики приступов, а алкалоиды спорыньи – для купирования приступов.
Такова вкратце история открытий фармакологических средств для лечения мигрени. Этих лекарств мало и их открытие было связано с известными трудностями не потому, что при мигрени помогают очень немногие лекарства, а, наоборот, потому что любое лекарство может работать, если больной верит в его эффективность. На место каждого фармакологически специфического лекарства предлагались сотни других: патентованные лекарства, домашние средства, панацеи, волшебные снадобья, гомеопатические шарики, плацебо всех видов; были просто очаровательные или откровенно глупые предложения, имело место неприкрытое шарлатанство и мошенничество. Одно только перечисление лекарств, которые предлагались для лечения мигрени, заняло бы увесистый том, а его содержание стало бы курьезной главой в истории медицины.
Лекарства, полезные для купирования приступа мигрениЗдесь мы рассмотрим лекарства трех классов: средства, действующие на механизмы мигренозного приступа, в частности на расширение экстракраниальных артерий, каковое считают причиной головной боли; симптоматические средства, уменьшающие боль, тошноту и другие сопутствующие симптомы; и дополнительные средства – снотворные и успокаивающие.
Эрготамина тартрат
Эрготамина тартрат – самое подходящее лекарство для купирования тяжелой мигренозной головной боли. Его не следует назначать в случае не слишком тяжелых приступов. Лекарство можно назначать внутрь, под язык, в свечах, в аэрозолях и в инъекциях в зависимости от желаемой быстроты наступления действия, индивидуальной переносимости и личных предпочтений. Вольф считал, что вводить эрготамина тартрат надо в инъекциях, и действительно, укол купирует самый тяжелый приступ в случаях, когда это же лекарство не помогает при ином пути введения. Правда, инъекции эрготамина не следует рекомендовать как рутинный или начальный способ введения. Если эрготамин помогает (а он помогает в восьмидесяти процентах случаев всех приступов), то его надо принимать как можно раньше, после появления первых предвестников мигренозного приступа, ибо этот последний очень быстро набирает силу и часто перестает поддаваться лечебным воздействиям. Например, боль при мигренозной невралгии может достигнуть своего пика в течение нескольких минут, и в таких случаях принятый внутрь эрготамин всасывается слишком медленно и не успевает подействовать (таблетки эрготамина всасываются – если были приняты натощак – в течение получаса; свечи эрготамина и принятые под язык таблетки всасываются в течение четверти часа; аэрозоль и инъекция начинают действовать через пять-десять минут). В случаях классической мигрени эрготамин надо принимать во время ауры; если лекарство принято на этой стадии, то, если повезет, больной может совершенно избежать головной боли и всех следующих за аурой симптомов. При простой мигрени эрготамин надо принимать в тот момент, когда больной ощутил предвестники приступа.
