Концентрационную функцию желчного пузыря определяют на снимках по степени интенсивности его тени. Высококонцентрированная желчь создает хорошие условия для видимости пузыря. Так как желчь поступает из печени разновременно, в зависимости от цикличности процесса пищеварения, то в заполненном пузыре можно увидеть границу концентрированной желчи с неконцентрированной. В норме через 10–15 ч после введения рентгенологического препарата на снимках хорошо видна отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о хорошей концентрационной способности. При нарушении же этой функции или при непроходимости желчного протока тень желчного пузыря отсутствует (отключенный желчный пузырь).
Сокращение желчного пузыря – это активный мышечный процесс. При нормальной сократительной функции пузырь равномерно уменьшается во всех размерах. Расслабление – это также активный мышечный акт, который происходит равномерно и постепенно во всех направлениях. После сокращения при расслаблении в желчном пузыре всегда находится небольшое количество желчи (это нормальное физиологическое явление).
Для оценки сократительной способности желчного пузыря используют функциональную пробу, для этого исследуемому предлагают два яичных желтка. По прошествии 45 мин. в пузыре остается примерно 1/4 количества желчи, которую до этого определили по предыдущей холецистограмме. Сократительная функция стенок желчного пузыря снижена при слабой реакции на функциональную пробу с желтками.
Также при холецистографии достаточно легко можно определить наличие камней, которые на снимках выглядят в виде различной формы дефектов наполнения на фоне контрастированного пузыря. Желчные камни лучше видны при сокращенном желчном пузыре, так как в этом случае они скапливаются на дне. Еще легче обнаружить их при вертикальном положении больного, когда они опускаются на дно.
Постановка диагноза на наличие камней в желчном пузыре зависит от его концентрационной способности, так как при небольшой концентрации желчи феномена дефектов наполнения не будет из-за низкой интенсивности тени желчного пузыря. При закупорке камнями пузырного протока камни выявляться не будут.
Больше информации о состоянии желчного пузыря и желчных протоков можно получить при холецистохолангиографии, при которой контрастное вещество (билитраст, билигиост) вводится внутривенно в дозе 20–40 мл. При этом способе степень накопления вещества в желчи больше, что позволяет получить более четкие и качественные снимки. Перед внутривенным введением билигиоста пациенту обязательно делают тест на чувствительность к йоду. При отрицательной пробе рентгенологическое исследование проводят дальше. Этот тест делают непосредственно перед холангиографией. Для этого вводят 1 мл контрастного вещества, наблюдают за исследуемым в течение 3 мин., и если за это время никакой реакции нет, вводят оставшуюся порцию препарата (40 мл 20 %-ного раствора билигиоста). На рентгенограммах уже через 15 мин. можно видеть желчевыводящие протоки – общий желчный, пузырный и печеночный. А через 2 ч после введения препарата хорошо виден желчный пузырь. При холецистохолангиографии можно также исследовать моторную функцию желчного пузыря с помощью той же функциональной пробы с двумя яичными желтками. Холецистографию можно проводить и во время операции на желчевыводящих путях (интраоперационная холецистография). Для этого после вскрытия брюшной полости с помощью прокола пузырного или общего желчного протока отсасывается небольшое количество желчи и вводится контрастное вещество в виде йодированного масла – йодолипол.
В последнее время используют еще один метод – чрескожную чреспеченочную холангиографию (без вскрытия брюшной полости). Через кожу пунктируют внутрипеченочный желчный проток, аспирируют желчь и затем вводят 100–120 мл контрастного вещества и делают снимок. При использовании этого метода получаются четкие рентгенологические снимки желчевыводящих путей и желчного пузыря. Необходимо пункцию протока или пузыря делать под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования.
Рентгенография кишечника
С целью рентгенографии двенадцатиперстного и тонкого кишечника используют беззондовую дуоденографию, почти всегда ее проводят непосредственно после контрастирования желудка. Применяют зондовую дуоденографию, при которой соответственно контрастирование проводится с помощью предварительно введенного дуоденального зонда.
Дуоденография в условиях гипотонии – беззондовая или зондовая методика исследования двенадцатиперстной кишки с предварительным введением релаксантов: атропина, метацина, аэрона.
Энтерография – беззондовое или зондовое контрастное исследование тонкой кишки, проводимое в условиях гипотонии или без. Энтерография – метод исследования кишечника с помощью охлажденной контрастной взвеси (это дает преимущество ускорения ее пассажа и соответственно способствует заполнению тонкой кишки за более короткий срок – 30–40 мин.). Мезентериальная артериография – метод, проводимый с использованием катетеризационного контрастирования верхней брыжеечной артерии или отдельных ее ветвей.
Рентгенологическая картина тонкого кишечника дает возможность оценивать форму, размеры и положение участков тонкого кишечника, устанавливать характер изменения рельефа слизистой оболочки, а также изменения стенок в целом и просвета кишки. Рентгенологически возможно выявление признаков функционального и механического застоя и аномалий развития кишечника и др.
С целью исследования толстого кишечника могут использоваться следующие методы.
Метод прохождения контрастного вещества . Исследование проводят через сутки после приема контрастного вещества внутрь.
Ирригоскопия – после предварительной очистки кишечника проводится ретроградное контрастирование толстой кишки с применением специальной системы типа аппарата Боброва. Существует возможность двойного и тройного контрастирования, а также сочетания с томографией. Мезентериальная артериография заключается в катетеризационном контрастировании верхней и нижней брыжеечной артерий или отдельных их ветвей.
Рентгенологическая картина позволяет собрать анатомические и функциональные особенности всех отделов толстой кишки, изучить характер изменения рельефа слизистой оболочки и стенок, степень сужения просвета, наличие или отсутствие дефектов наполнения и др.
Эндоскопические методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Основной целью данной
диагностической процедуры является подтверждение и исключение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, новообразований желудка двенадцатиперстной кишки. Существует еще целый перечень заболеваний, для диагностики которых ФГДС применяется не только в качестве дополнительного метода исследования.
Большим преимуществом является возможность визуализации патологического процесса (во время этой процедуры врач в окуляр эндоскопа наблюдает за состоянием слизистых оболочек). При необходимости возможно проведение биопсии с дальнейшим цитологическим исследованием материала. Метод заключается в механическом изъятии маленького участка слизистой с целью его изучения и уточнения диагноза. Это, пожалуй, один из самых информативных методов исследования пищевода и желудка. Процедура вызывает заметный дискомфорт, рвотные рефлексы со стороны обследуемых пациентов, поэтому целесообразно перед введением эндоскопа обработать глотку местным анестетиком.
Ректороманоскопия . Исследование прямой кишки и дистальных (отдаленных от центра) участков сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.
Ректороманоскопия является обязательной при обследовании прямой кишки в ее патологических состояниях.
Ректороманоскоп имеет вид металлической трубки, называемой тубусом. В тубус вмонтированы осветительная система и специальный кран. Кран необходим для нагнетания воздуха, к нему прикрепляется специальная трубка. В тубусе закрепляется специальный прибор – обтуратор с закругленным концом. Перед процедурой прибор необходимо тщательно смазать вазелиновым маслом. Ректороманоскоп после необходимой подготовки и непосредственно сборки продвигают через анальный канал на глубину 5 см. Затем обтуратор вынимают, присоединяют окуляр, включают осветительную систему и продолжают движение тубуса еще на 25 см под контролем зрения.
Колоноскопия – это диагностическая процедура, в процессе которой врач-эндоскопист, который должен быть обучен специальным эндоскопическим методикам, исследует – осматривает и оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование проводится гибкими эндоскопами. Колоноскопия является эффективным и щадящим способом диагностики рака и воспалительных заболеваний толстой кишки. Колоноскопия позволяет, помимо диагностики, осуществлять лечебные процедуры по отношению к онкологическим заболеваниям кишечника на самых ранних стадиях. Для полноценного проведения процедуры необходим источник освещения. В качестве источника света используют осветитель с галогеновыми или ксеноновыми лампами. Лампа располагается снаружи тела пациента, а внутрь свет проводится по волоконному оптическому световоду. Таким образом создается необходимое освещение и одновременно исключается ожог слизистой оболочки. По ходу исследования эндоскоп проводят в толще всех отделов толстой кишки вплоть до слепой кишки. При необходимости допускается введение прибора на небольшое расстояние в тонкую кишку. Процедура обычно выполняется за 10–15 мин. В это время врачу необходимо исследовать анатомические и функциональные специфики различных отделов толстой кишки у обследуемого пациента. Знание особенностей подробной анатомии толстого кишечника позволяет эндоскописту хорошо ориентироваться в полости кишки и устанавливать ее отделы по разнообразным эндоскопическим признакам без проведения рентгенологического контроля во время исследования. Несмотря на объем исследуемого кишечника, колоноскопия является эффективным и щадящим методом диагностики. Кроме того, среди всех доступных в настоящий момент методов диагностики рака толстой кишки колоноскопия является наиболее высокоинформативным.
