психиатрии подчеркивает значимость открытости и объективности Спитцера, поскольку наилучшие результаты достигались тогда, когда ученые избегали крайностей, находили баланс и работали со всеми эмпирическими данными независимо от их источника. И хотя сегодня по-прежнему можно найти специалистов, которые строго придерживаются психодинамической, биологической или социологической точки зрения, в целом психиатры пришли к пониманию того, что лучший способ понять и устранить ментальное расстройство – это исследовать психику и мозг одновременно.
Современных психиатров учат оценивать состояние пациентов как с помощью новейших нейробиологических методов, так и с учетом общепринятых надежных принципов работы с ментальными функциями. Они используют технологии визуализации мозга и внимательно слушают рассказы пациентов об их переживаниях, эмоциях и потребностях. Кен Кендлер, профессор психиатрии и генетики человека в Университете Содружества Виргинии, а также один из самых цитируемых из ныне живущих психиатров-исследователей, называет этот разносторонний и непредвзятый подход к ментальным заболеваниям плюралистической психиатрией.
В статье, опубликованной в 2014 году, он предостерегал нейропсихиатров от «ярого монизма», присущего психоаналитикам 1940-х и социальным психиатрам 1960—1970-х годов.
Все они рассматривали ментальные расстройства довольно узко – исключительно сквозь призму теории – и провозглашали свое учение единственно верным. Кендлер называет это «эпистемическим высокомерием» и отмечает, что лучшее лекарство от надменности – плюрализм, основанный на фактах.
Эрик Кандель, известный как один из инициаторов революции в психиатрии, на протяжении всей своей славной карьеры придерживался именно плюралистического подхода. Он стремился изучить нейробиологическую сторону памяти, однако на исследования его вдохновила вера в психодинамические теории Фрейда. Кандель всегда помнил, что психодинамический взгляд на сознание так же важен и необходим, как и биологический, даже если некоторые идеи Фрейда и ошибочны. Плюралистический подход Канделя отражен в статье «Психотерапия и единственный синапс», опубликованной в 1979 году в New England Journal of Medicine («Медицинский журнал Новой Англии»).
В этой публикации он отмечает, что психиатры, как правило, делятся на два типа: одним нужны исключительно биологические обоснования ментальных расстройств, другие же считают, что биология приносит мало практической пользы и будущее отрасли – за разработкой новых психотерапевтических методов. По его мнению, такое очевидное противоречие может способствовать научному прогрессу, поскольку рано или поздно сторонам придется найти компромисс. Статья Канделя, опубликованная в 2013 году в New York Times, говорит о том, что он по-прежнему остается сторонником плюрализма. В ней Кандель отвечает Дэвиду Бруксу, раскритиковавшему DSM-5:
Новая наука о разуме исходит из представления о том, что психика и мозг неразделимы. Мозг отвечает не только за относительно простые двигательные акты (такие как бег или прием пищи), но и за сложные формы поведения, которые мы считаем типично человеческими: мышление, речь, создание произведений искусства. С этой точки зрения психика представляет собой набор операций, выполняемых мозгом. Такой же принцип единства применяется и при изучении ментальных расстройств.
Кен Кендлер (слева) и Оливер Сакс. Нью-Йорк, 2008 (фотография любезно предоставлена Ив Вэгг, Психиатрический институт штата Нью-Йорк)
Так что же такое психическое заболевание? Нам известно, что при ментальных расстройствах проявляется один и тот же ряд симптомов; что у таких заболеваний есть характерные нейронные «подписи» в мозге и что многим расстройствам свойственны определенные паттерны мозговой активности. Теперь у нас есть некоторое понимание генетических основ психических заболеваний. Мы научились лечить страдающих ментальными расстройствами с помощью лекарств и разных видов соматической терапии, которые точечно воздействуют на симптомы и при этом никак не влияют на здоровых людей.
Мы выяснили, что состояние пациентов с определенными типами заболеваний можно улучшить с помощью соответствующих видов психотерапии, а без лечения эти люди испытывают мучения и становятся инвалидами или умирают. Таким образом, ментальные расстройства являются отклонениями от нормы, которые можно точно диагностировать; они обусловлены некой биологической причиной, продолжительны и оказывают на человека пагубное воздействие, но вместе с тем поддаются лечению. Думаю, такая характеристика подходит для любого заболевания.
В то же время ментальные расстройства являются уникальными заболеваниями. Мозг – это единственный орган, страдающий так называемой «экзистенциальной болезнью», то есть на его деятельность влияют не только физические факторы, но и неосязаемые. Болезни любого другого органа в человеческом теле обусловлены физическими факторами: токсинами, инфекциями, травмами – и только мозг заболевает от одиночества, унижения или страха. Увольнение с работы или развод способны вызвать депрессию. Если вы увидели, как вашего ребенка сбивает машина или как ваши пенсионные сбережения исчезают из-за финансового кризиса, у вас может развиться ПТСР. Мозг – интерфейс между бесплотным и органическим, где чувства и воспоминания, которые вплетаются в неосязаемую ткань жизненного опыта, переходят в область молекулярной биохимии. Ментальное расстройство – это не только заболевание, но еще и экзистенциальное состояние. И в этой своеобразной двойственности кроются все потрясения и перспективы моей профессии, а также всепоглощающее увлечение человеческим поведением и психическими заболеваниями.
И неважно, насколько продвинутыми станут биологические исследования, технологии визуализации мозга и генетические возможности – они все равно вряд ли когда-нибудь полностью заменят психодинамический элемент, присущий экзистенциальным заболеваниям. Толкование личных аспектов ментального расстройства сочувствующим врачом всегда будет неотъемлемой частью профессии, даже если речь идет о болезнях с выраженными биологическими причинами, например о расстройствах аутистического спектра или болезни Альцгеймера.
В то же время исключительно психодинамического подхода к ментальному расстройству никогда не будет достаточно для объяснения нейронных и физиологических отклонений. Только при сочетании чуткого отношения и всех доступных биологических данных специалисты могут рассчитывать на определение наиболее эффективного метода лечения.
Позиция Тома Инсела мне очень близка: безусловно, я тоже хочу, чтобы мы стали лучше понимать нейробиологическую основу ментальных расстройств. Тем не менее я считаю, что главные успехи в психиатрии достигались тогда, когда мы не поддавались эпистемическому высокомерию и оставались открытыми всевозможным идеям, часто противоположным. DSM-5 – это не неудачный проект сторонников биологической психиатрии и не символ возвращения к психодинамическим концепциям, а самый настоящий триумф плюрализма. После того как Инсел опубликовал ту провокационную запись в блоге, я ему позвонил. Мы обсудили ситуацию и договорились выпустить совместное заявление АПА и Национального института психического здоровья, котороеуспокоило бы и пациентов, и производителей препаратов: DSM-5 остается общепринятым стандартом для оказания клинической помощи, по крайней мере до тех пор, пока научный прогресс не потребует его обновления или замены.
После выпуска DSM-5 в мае 2013 года произошло нечто удивительное. Критики и СМИ замолкли. Оказалось, что споры и скандалы перед публикацией DSM-5 были обусловлены неверным представлением о процессе создания руководства и стремлением повлиять на его итоговое содержание. Конечно, впоследствии вопросы критиков в сфере психиатрии (и не только) выражали объяснимое разочарование: «А что было бы, если бы у АПА было другое руководство? А если бы перечень составлялся
