Несколько позднее была создана получившая широкое распространение «моторно-висцеральная» теория эмоций Джеймса — Ланге, основное содержание которой сводилось к тому, что в чувствах нет ничего, чего бы не было в мышечных, сосудистых и других изменениях организма. Будучи представителем прагматического направления, W. James в конечном итоге приходит к биологизаторскому выводу, что «всякое сознание моторно». Вероятно, что эти теоретические предпосылки в значительной степени определяли направление исследований Джейкобсона. В последующем он убедился, что изменение регуляции мышечного тонуса можно использовать не только в целях прикладных исследований, но и как метод, основным содержанием которого являлись релаксирующие упражнения. Под релаксацией Джейкобсон понимал не только расслабление мышц, но и состояние, противоположное психической активности. Снижая «нервно-мышечную активность» путем релаксации определенных групп мышц («дифференцированная релаксация»), по мнению автора, можно уменьшить «чрезмерную церебрально-нервно-мышечную деятельность... посредством прямой релаксации перцепторной части этого пути».
В свете исследований Джейкобсона понятна обычно повышенная активность поперечнополосатой мускулатуры у больных неврозами, часто сопровождающаяся жалобами пациентов на физическую утомляемость и слабость как в покое, так и, особенно, даже после незначительных физических нагрузок (эффект «неотдыхающих» мышц).
Техника релаксации по Джейкобсону заключается в выработке способности к произвольному расслаблению поперечнополосатых мышц в покое. Процесс обучения проводится в 3 этапа. На первом этапе обучаемый, лежа на спине, сгибает и разгибает руки в локтевых суставах, резко напрягая мышцы рук. Затем следует быстрое расслабление — руки должны свободно падать. Упражнение повторяется несколько раз. Задача первого этапа — научить пациента осознавать и чувствовать даже слабое мышечное напряжение, а также обучить целенаправленному расслаблению мышц-сгибателей. После этого продолжаются тренировки в расслаблении остальных поперечнополосатых мышц: шеи, туловища, плечевого пояса, ног, а позднее — мышц лица, глаз, языка и гортани. Второй этап: обучение дифференцированной релаксации. Обучаемый в положении сидя расслабляет мускулатуру, не участвующую в поддержании вертикального положения тела. Аналогичным образом тренируется расслабление мышц при письме, чтении, других занятиях. Третий этап: обучаемому ставится задача — повседневно наблюдая за собой, замечать, какие мышцы напрягаются у него при волнении, страхе, тревоге, смущении, и рекомендуется целенаправленно уменьшать, а затем снимать локальные напряжения мышц. При этом (за счет механизмов обратной связи) наблюдается значительное снижение выраженности субъективных нервно-эмоциональных реакций.
Метод прогрессирующей мышечной релаксации, может быть показан при устойчивых реакциях тревоги, страха и при депрессивных состояниях в сочетании с дозированной лечебной физкультурой. Систематическое — в течение 6 — 8 мес — применение метода способствует снижению артериального давления при нейроциркуляторных дистониях гипертонического типа и в начальных стадиях гипертонической болезни. Активная регуляция мышечного тонуса играет ведущую роль в различных современных модификациях аутогенной тренировки.
Рациональная психотерапия
Разъясняющую, логически обоснованную терапию трудно выделить в самостоятельный метод. Скорее — это свод общих принципов взаимоотношений врача и больного. Трудно представить врача, который бы в процессе психотерапии не обращался к разуму больного, не разъяснял в той или иной степени сущности и возможных причин болезненного состояния, не указывал пути преодоления болезни. У нас в стране этот метод активно применяли и пропагандировали В. М. Бехтерев, Б. Н. Бирман, В. А. Гиляровский, Ю. В. Каннабих, С. И. Консторум, А. И. Яроцкий и мн. др.
Признанным основоположником рациональной психотерапии является швейцарский невропатолог P. Dubois, который считал, что неврозы возникают вследствие слабости интеллекта и ошибок суждения. Естественно, что в настоящее время эти теоретические построения не могут быть приняты безоговорочно. В то же время многие наблюдения, выводы и рекомендации Дюбуа, сделанные им в удивительно образной и понятной для больного форме, имеют несомненную практическую ценность. В качестве примера можно взять описание беседы Дюбуа с больным, страдающим бессонницей, которое А. М. Свядощ приводит в третьем издании своей монографии «Неврозы» (1982): «Не думайте о сне,— он улетает, как птица, когда за ним гонятся; уничтожайте здравым размышлением ваши пустые заботы и закончите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спокойно заснуть». Интеллектуальная многоуровневая психокоррекционная работа врача, направленная на изменение неадекватных отношений больного к обстановке или ситуации, вызвавших заболевание, составляет сущность рациональной терапии. Чаще всего рациональная терапия осуществляется в форме диалога между врачом и пациентом.
Рассматривая вопрос об отношениях рациональной терапии и других психотерапевтических приемов, P. Dubois противопоставлял «внушение» и «убеждение», считая, что если последнее адресуется к критике, к рассудку больного, то первое действует в обход и даже вопреки им. В этом вопросе авторы склонны в известной степени согласиться с А. П. Слободяником (1978), считающим, что «в самом убеждении и разъяснении уже скрыто внушение» — прямое или косвенное. Однако это особенное, осознанное внушение, опирающееся на доказательство и апеллирующее к логике больного. Отличительные особенности самовнушения и самоубеждения представлены в табл. 2.
Основные принципы рациональной психотерапии, детально разработанные Дюбуа, вне сомнения, должны входить в структуру любого метода лечения. В то же время активная роль интеллектуального (рассудочного) воздействия может существенно изменяться в зависимости как от применяемых методов лечения, так и от курируемого заболевания. В любом случае с самого начала между врачом и пациентом должна установиться надежная связь, основанная на доверии и взаимной симпатии. Если по каким-либо причинам этой связи не возникает, лучше сразу найти деликатный повод для передачи пациента другому специалисту. Уже от результатов первой встречи с врачом в значительной степени зависит, будет ли больной стремиться к последующим встречам, поверит ли в выздоровление, станет ли сознательно и неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации, превратится ли он в активного помощника врача в борьбе со своим недугом.
В процессе систематического общения с больным врач последовательно разъясняет сущность болезненных симптомов и состояний, тем самым формируя критическое отношение к ним. В этих объяснениях необходимо придерживаться простоты и ясности изложения, доступной для понимания больного аргументации, избегая эффектных оборотов и специальной терминологии, а тем более заявлений наподобие того, что имеющиеся отклонения — «лишь плод фантазии». Огромное значение при проведении рациональной психотерапии имеют личность врача, его авторитет или, как образно отмечает А. А. Портнов, «ореол, которым окружено его имя». С первого посещения больной должен почувствовать, что в нем видят не «интересный случай» [Слободяник А. П., 1978], а страдающего человека, нуждающегося в помощи. Особую роль Дюбуа придавал внушению больному уверенности в выздоровлении, систематическому подчеркиванию любого, самого малозначимого факта, свидетельствующего о положительной динамике заболевания. Жалобы больного, какими бы многочисленными они ни были, нужно выслушивать с величайшим терпением. «Дать больному высказаться» — это тоже очень существенный терапевтический прием. Ложные и часто ошибочные представления пациента о своем заболевании нужно критиковать крайне деликатно, параллельно отмечая и правильность его отдельных суждений, даже в том случае, если они далеки от этого. Очень важно подмечать сильные стороны личности и характера больного, которые, безусловно, можно найти в каждом человеке. Не менее важно сделать эти сильные стороны достоянием больного и активно использовать их в психотерапевтическом процессе.
Больные, как правило, склонны рассказывать близким, знакомым, а порой и мало знакомым людям о своем состоянии и переживаниях. Психологическое содержание такой «открытости» состоит в поисках сочувствия и обнадеживающего (но не пренебрежительного) ответа, что имеющееся заболевание неопасно. К сожалению, такое межличностное общение в клинике и вне ее не всегда дает положительные результаты, поэтому нужно разъяснять пациенту, что о своей болезни ему лучше всего беседовать только с лечащим врачом. Иногда целесообразно привлекать для этого ассистентов из числа медицинских психологов. Позитивный эффект оказывает и опосредованное рациональное воздействие через членов семьи и лиц из ближайшего окружения. В процессе терапии и выздоровления необходимо постепенно, ступенчато «отдалять» от себя больного, стимулируя в нем чувство независимости от врача и уверенности в своем будущем.
