Следующей группой антидепрессивных препаратов, появившихся на рынке, стали трициклические антидепрессанты. Они обладали меньшими побочными эффектами и не требовали соблюдения специальной диеты. Трициклики также являются совместимыми с большим числом других лекарственных средств. К ним относятся амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, анафранил, тримпрамин и другие.
Часть трициклических антидепрессантов наряду с собственно антидепрессивным обладает еще и противотревожным и седативным действием, к этой группе относятся, к примеру, амитриптилин и тримипрамин. В действии других, таких как имипрамин и нортриптилин, выражен, напротив, стимулирующий эффект.
В целом трициклические антидепрессанты являются достаточно эффективными препаратами для лечения депрессии, они воздействуют на обмен сразу нескольких медиаторов и характеризуются относительно быстрым временем наступления терапевтического эффекта, по сравнению с препаратами других групп. Большим их недостатком является неизбирательное воздействие и наличие серьезных побочных эффектов – вялости, сонливости, сухости во рту, запоров, угнетения либидо и эрекции.
Наиболее поздним классом антидепрессантов, завоевавших огромную популярность благодаря селективности действия и наличию меньшего числа побочных эффектов, стали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Как следует из названия, препараты этого ряда подавляют обратный захват нервными окончаниями уже выделенного в межсинаптическую щель серотонина, что приводит к увеличению его концентрации и усилению свойственных ему эффектов. Первым препаратом этого ряда и стал знаменитый Прозак. С его появлением многие предрекали начало революции в терапии депрессии, окончательное решение проблемы. Этого конечно же не произошло. СИОЗС действительно удобны в приеме и меньше отравляют жизнь пациенту побочными эффектами, но ценой за это является их меньшая эффективность, по сравнению с трицикликами и ингибиторами МАО.
Кроме Прозака (флуоксетина), в эту группу входят сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Лувокс), эсциталопрам (Ципралекс), циталопрам (Целекса). Несмотря на меньшую частоту и выраженность побочных эффектов, СИОЗС все же от них совсем не свободны. К наиболее распространенным относятся бессонница или, наоборот, сонливость, головная боль, тремор, утомляемость, потливость, тошнота, нарушения либидо и потенции, задержка эякуляции.
Впоследствии были синтезированы селективные препараты с таким же механизмом действия, как и СИОЗС, воздействующие на обмен других нейромедиаторов:
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН)
Ребоксетин (Эдронакс), Атомоксетин (Стратерра) Как правило, хорошо переносятся и обладают выраженной активностью при меланхолических депрессиях.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)
Венлафаксин (Эффексор), Дулоксетин (Симбалта), Милнаципран (Иксел)
Современные антидепрессанты с небольшими побочными действиями, обладают большей эффективностью, чем СИОЗС и СИОЗН, приближаются в этом отношении к трициклическим антидепрессантам. Показали себя эффективными при лечении тяжелых депрессий.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД)
Бупропион (Веллбутрин, Зибан)
Очень интересный препарат, обладает выраженным энергизирующим и стимулирующим действием, некоторыми исследователями даже относился ранее к психостимуляторам. Эффективен при меланхоличной депрессии, обладает растормаживающим действием на либидо, что отличает его от большинства других антидепрессантов, оказывающих противоположное действие. Интересной особенностью Бупропиона является снижение тяги к употреблению никотина, для применения с этой целью он выпускается под коммерческим названием «Зибан».
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА)
Миансерин (Леривон, Бонсерин) и Миртазапин (Ремерон)
Препараты этой группы воздействуют на обмен норадреналина и серотонина, их особенностью является блокирование серотонинергических рецепторов, ответственных за проявление побочных эффектов при приме СИОЗС, таких как тошнота, снижение либидо, нервозность, бессонница. Вместе с тем они обладают выраженным седативным эффектом и способствуют набору массы тела, посредством влияния на обмен инсулина, повышения аппетита и задержки воды в организме.
Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА)
К препаратам этой группы относятся Тразодон (Дезирель, Триттико) и его более новое производное Нефазодон (Серзон).
ССА, так же как и НиССА, блокируют «плохие» рецепторы серотонина и не вызывают при применении некоторые побочные эффекты, свойственные классическим СИОЗС. Тразодон, к примеру, обладает стимулирующим действием на потенцию у мужчин и может даже привести к развитию приапизма, болезненной длительной эрекции, требующей, примерно в каждом третьем случае, хирургического вмешательства.
Нефазодон обладает сильной гепатотоксичностью, что ограничивает его применение, в настоящее время он запрещен к продаже в Соединенных Штатах.
В целом в отношении антидепрессантов существует несколько распространенных стереотипов. Часть больных считают, что прием психотропных препаратов или даже консультация у психиатра равны признанию себя сумасшедшим и продолжают терпеть свои мучения, надеясь, что все разрешится само собой. Это самообман, и самообман очень опасный. Ни в коем случае нельзя допускать хронификации процесса, чем раньше будет назначено адекватное лечение, тем больше шансов на положительный исход болезни. Надо понимать, что депрессия это такое же заболевание, как гипертония или язва желудка, и требует соответствующей терапии, в болезни не может быть ничего постыдного.
Другим распространенным мнением является гипертрофированная опасность приема антидепрессантов, преувеличение степени вреда, наносимого ими организму. Многие думают, что к антидепрессантам развивается серьезная зависимость, чуть ли не как к наркотикам, и, подсев на них однажды, сойти будет практически невозможно. Это конечно же не так. Антидепрессанты рассчитаны на длительный прием, и большинство из них не вызывает никаких нежелательных эффектов после завершения курса лечения и прекращения их приема. Есть некоторые исключения из этого правила, о них я скажу далее в этой главе.
Также встречаются опасения, в основном со стороны людей творческих профессий, касающиеся возможного негативного воздействия психотропных препаратов на творческие способности. Что можно сказать по этому поводу? Да, ряд препаратов (не все!) обладает седативным действием и усиливает процессы торможения в головном мозге. Но если вы страдаете депрессией, ваши творческие способности будут ослаблены в любом случае, и в ваших же интересах как можно быстрее из такого состояния выйти. Антидепрессанты, при всех их недостатках, дают возможность привести свою психику в порядок в наименьшие сроки, по сравнению с другими методами лечения. К тому же позитивный эффект от их приема в большинстве случаев перекрывает негативный и креативные способности могут даже улучшиться на фоне приема препаратов, по сравнению с такими же способностями в период отсутствия адекватного лечения.
Большим недостатком практически всех антидепрессантов является медленность развития эффекта, в большинстве случаев требуется не менее 2–4 недель для начала собственно антидепрессивного действия. Противотревожный или, напротив, стимулирующий эффект, может развиться ранее. Эта их особенность вызывает определенные сложности в подборе препарата для лечения конкретного пациента.
В первую очередь врач должен оценить тип депрессивного расстройства и назначить пациенту антидепрессант, обладающий необходимыми характеристиками для борьбы именно с этим типом заболевания. К примеру, при тревожной депрессии следует подбирать препарат с седативным компонентом воздействия, при заторможенной, напротив, со стимулирующим.
Конкретные препараты выбираются в зависимости от степени заболевания. При легкой депрессии бывает возможно даже обойтись назначением растительных препаратов на основе зверобоя, обладающих умеренной антидепрессивной активностью.
У зверобоя практически нет побочных эффектов, за исключением явлений фотосенсибилизации, повышения чувствительности кожи к ультрафиолетовому облучению: во время его приема противопоказано загорать на солнце и посещать солярий.
При средней и, в некоторых случаях, легкой депрессии препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата медиаторов, СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСиН, СИОЗНиД. При тяжелой депрессии назначают большие дозы трициклических антидепрессантов, комбинируют их с препаратами другой группы. Ингибиторы МАО хорошо себя зарекомендовали в терапии атипичной депрессии, при которой не выражены симптомы классического депрессивного заболевания, преобладают вегетативные нарушения, тревожность, характерен обратный цикл суточных колебаний настроения, утром эмоциональное состояние лучше, чем вечером.
