Последнее обстоятельство точно подмечено Зиновьевым: ведь, действительно, когда уходят дневные впечатления и больной просыпается глубокой ночью, то у него наступают как бы временные интермиссии, в которых он, «содрогаясь всем существом», понимает, что болен и чем болен. Даже в бредовой интерпретации окружающего больной остается по-своему реалистичен. Когда в окружающих больных он видит скрытые лица, то последние оказываются теми, кого он «знал прежде или о которых читал или слыхал». Также и в отражении на грязном оконце мертвецкой он обнаруживает «знакомые черты, виденные им когда-то в жизни или на портретах». Подобная реалистичность психопатологических переживаний не характерна для шизофрении.
За МДП свидетельствует и сохраняющийся с больным аффективный раппорт. Особенно характерен момент, когда больной во время ужина проявляет синтонную теплую, душевную ласковость — благодарность к надзирателю. На глубине шизофренической психотики, как правило, нет человеческого тепла. Больной не выявляет эмоционального оскудения, наоборот, — в его переживаниях отражается богатая палитра чувств и способов их проявления. Мы видим предельно обостренную, пусть и патологическую включенность в происходящее, а не «бегство» от реальности. Даже символика бреда естественна и проста. Цветок мака становится средоточием зла, так как из мака получают опиум, а необыкновенная яркость его алого цвета вызывает воспоминание о «всей невинно пролитой крови». Больной естествен даже в своей болезни, ведет себя в полном соответствии своему бреду. Мы не обнаруживаем в его психопатологии ничего специфического для шизофрении: неологизмов, аутизма, явлений психического автоматизма, зловещей неземной вычурной тревожной непонятности происходящего и т. д. То, что импонирует как разорванность мышления, вполне объясняется состоянием острейшей маниакальной спутанности с элементами «скачки идей».
У больного обнаруживается бред величия: он стоит в центре спасения человечества, но при этом нет маниакальной оптимистической радости, отчетливо звучит боль за людей. Возможно, состояние имеет смешанный характер: депрессивно-тревожную интонацию с преобладанием все-таки маниакального компонента, по причине которого больной неистово возбужден, переполнен впечатлениями, охвачен жутким аппетитом и при этом, возбужденно сжигая себя, неуклонно худеет, не спит, однако не теряет недюжинной физической силы, наблюдательности.
Для того чтобы понять отзвук боли даже в мании, уместно вспомнить, как отмечал П. М. Зиновьев, что Гаршин «писал преимущественно в гипоманиакальных состояниях, хотя содержание некоторых его произведений носит на себе отпечаток глубокой скорби» /115, с. 131/. Также возможно, что диатетическая пропорция радости и печали в маниакальном состоянии может преобразовываться в смесь экзальтации и боли.
Одухотворенный психоз обычно несет в себе онтологические, эсхатологические и харизматические элементы. Мы видим это и у нашего больного. Онтологическая составляющая проявляется в том, что он постигает сущность бытия, расстановку главных движущих сил мироздания и сам оказывается в центре последних. Эсхатологический элемент состоит в том, что больному становится ясна судьба мира, его гибель во зле или возрождение. Ему также открывается, как это может произойти. Харизматическое измерение выявляется тем, что больной берет на себя роль героя и тем самым обретает высокий смысл жизни. Больной преисполнен решимости спасти людей разом и окончательно от всего мирового зла, принося ради этого в жертву свою жизнь. Тут просматриваются христианский мотив и также, вероятно, заветное желание автора: если бы Гаршин мог найти способ, как спасти людей от несчастий, то, несомненно, поступил бы так же, как его герой. Эти три элемента еще более резко проявляются в одухотворенных шизофренических психозах, но там они носят более метафизический характер /67, с. 134–139/. Нашим же больным владеет не метафизика, а горячее деятельное добро, столь свойственное и самому автору «Красного цветка».
Зиновьев в своей книге кратко, но содержательно дает психиатрический анализ жизни писателя. В своих воспоминаниях друг Гаршина Фаусек отмечал, что в человечестве наступила бы полная гармония, если бы у всех людей был такой характер, как у Всеволода Михайловича. Гаршину было характерно уважение к правам и чувствам других людей и признание достоинства во всяком человеке, вытекающее не из рассуждений, а из сердца. Его отличало синтонное умение «войти в круг желаний и понятий своего собеседника, понять и оценить значение тех интересов, которые его занимали… Он любил трунить и добродушно подсмеиваться над своими друзьями. Но я в жизни не слыхал, чтобы он сказал кому-либо в лицо самую незначительную колкость». При этом Гаршин решительно и страстно становился на защиту обиженного человека. Фаусек вспоминает, что, несмотря на затаенную грусть, «у него была огромная способность понимать и чувствовать счастье жизни… все источники радости и наслаждения в человеческой жизни были ему доступны и понятны».
Поведение Гаршина «во время приступов болезни рисует его личность, может быть, еще лучше, чем в периоды здоровья». Зиновьев предполагает, что Гаршин во время гипоманиакальных приступов был наиболее полноценным человеком. Болезнь разжигала то, что жило в нем и в здоровом состоянии. Не только его личность определяла болезнь, но и болезнь определяла его личность. Такая связь личности и психоза типичней для МДП, чем для шизофрении.
Эпилепсия
Эпилепсия была известна за много веков до н. э. Указания на эпилепсию встречаются в индийской медицине периода Вед. В сочинении Гиппократа «О священной болезни» эпилепсия рассматривается в качестве болезни головного мозга, вызываемой естественными причинами, а не таинственными силами. Описание эпилепсии с рядом лечебно-профилактических советов мы находим в трудах известного медика Ибн-Сины (Авиценны). В настоящее время изучение и лечение эпилепсии выделено в отдельную сферу психиатрии и невропатологии — эпилептологию.
1. Клиническое определение эпилепсии
Эпилепсия — хроническое заболевание, которое возникает преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными (приступообразными) расстройствами, а также типичными изменениями личности, иногда достигающими выраженного слабоумия; порой могут возникать острые и затяжные психозы. Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов: психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями /82, с. 108/.
Эпилепсия является довольно распространенным заболеванием, встречающимся во всех странах и среди всех народов. По данным W. Lennox /116/, заболевание в 77 % случаев начинается до 20-летнего возраста. Леннокс считает, что особенно часто эпилепсия начинается в возрасте от 9 до 14 лет.
Большинство исследователей в этиологии эпилепсии придают основное значение наследственному фактору. Как отмечалось выше, в семьях эпилептиков часто встречаются люди с эпилептоидным складом характера. Однако эпилептоидная акцентуация до начала болезни вовсе не является обязательной предпосылкой возникновения эпилепсии.
2. Описание большого развернутого эпилептического припадка (grand mal)
Одним из наиболее выразительных проявлений эпилепсии является большой развернутый судорожный припадок (grand mal). В развитии припадка можно выделить несколько фаз:
а) тоническая фаза. Припадок начинается с внезапной потери сознания, падения и резкой тонической судороги (сильнейшего повышения мышечного тонуса). Иногда во время падения больной издает страшный «нечеловеческий» крик, который связан с судорогой мышц голосовой щели. Голова запрокидывается назад, руки часто прижимаются к груди и сгибаются в локтях, пальцы сжимаются в кулак, ноги могут быть либо прижаты к животу в согнутом состоянии, либо разведены в стороны. Резчайшее сокращение мышц при разведении ног может привести к перелому шейки бедра, а при выгибании позвоночника — к перелому отдельных позвонков. Сначала больной бледнеет, а затем появляется синюшность, так как дыхание приостанавливается в связи с судорогой дыхательной мускулатуры. Больной может прикусить внутреннюю поверхность щеки или кончик языка. На короткое время может приостановиться сердечная деятельность. Сознание полностью утрачивается (кома), даже сильные раздражители не вызывают ответной реакции, рефлексы отсутствуют. При падении больной может получить тяжелые травмы. Продолжительность тонической фазы обычно не более 30 секунд;
б) за тонической фазой следует клоническая фаза, выражающаяся в ритмических и симметричных подергиваниях, которые начинаются с век и пальцев, затем нарастают и распространяются на конечности, туловище, шею, голову, а затем затухают. Голова быстро поворачивается в стороны, глаза вращаются, язык периодически высовывается, а нижняя челюсть совершает жевательные движения. Сокращение мимических мышц лица обусловливает появление различных гримас. Изо рта выделяется пенистая розоватая жидкость, так как к слюне примешивается кровь из прикушенного языка. Во время клонической фазы бывает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клоническая фаза продолжается 1–3 минуты. Постепенно интенсивность подергиваний уменьшается, восстанавливается дыхание, уменьшается синюшность. Клонические подергивания не настолько интенсивны, чтобы вызвать значительные перемещения больного, и обычно он остается там, где упал;
