Но больной мигренью – это не просто человек, жалующийся на рецидивирующее нарушение некой функции. Он рассказывает нам – если мы его слушаем – историю своей жизни, рассказывает об ее стиле и образе, рассказывает, как он реагирует на те или иные обстоятельства. Он говорит о своих переживаниях (о которых иногда и сам не имеет осознанного представления), и каждое из сообщаемых им сведений может иметь большое значение для понимания его мигрени. При первой встрече с больным мы не знаем, что для него важно, а что – нет. Жизненно важно вникнуть во все без исключения детали течения приступов – в каких условиях они происходят чаще всего, в каких условиях – реже, как они выглядят и что их провоцирует. На более глубинном уровне нам необходимо знать «суть» жизни больного, его психологические и физиологические «потребности». Узнать все это методом «кавалерийского наскока» невозможно. Для этого требуется установление доверительных отношений между больным и врачом. Больной должен понимать, что для уяснения причин, связывающих приступы с образом жизни, может потребоваться время. Для этого неосознанное надо сделать осознанным или, как говорил Фрейд: «Надо заменить “ид” на “эго”».
Так, например, было с больным № 18 – одним из первых моих больных, которого я лечил, когда был еще полностью в плену чисто физиологических представлений. У этого больного регулярно происходила замена мигрени на бронхиальную астму. Как раз в то время между нами состоялся весьма странный разговор. «Вы не думаете, – сказал больной, – что я должен болеть по воскресеньям, что мне просто надо болеть мигренью, астмой и еще бог знает чем?» Этот вопрос показался мне странным, я не думал о предмете в таких понятиях, хотя уже успел заметить, что, когда на фоне лечения мигрени у него отсутствовали по воскресеньям приступы как мигрени, так и астмы, больной испытывал странную скуку – ему было нечего делать. С того момента наши разговоры, отношения и «лечение» стали несколько иными. Центральное значение приобрели вопросы условий и обстоятельств жизни, вопросы потребностей, а не как раньше – чисто физиологические проблемы. Со временем наши беседы и попытки понять, что происходит, и разобраться с мнимой «потребностью» в болезни, с мнимой ролью, которую играла воскресная мигрень, привели к тому, что приступы у больного совершенно исчезли, причем без помощи лекарств. Пациент научился наслаждаться воскресным отдыхом и утратил потребность в болезни.
Соображения об условиях и содержании жизни привлекли мое внимание к еще одному больному, математику по специальности (история болезни № 68), который тоже был одним из моих первых пациентов. Мне было нетрудно найти для этого больного подходящее противомигренозное лекарство. Эрготамин работал, и работал великолепно. Но стоило мне вылечить его от мигрени, как я тотчас вылечил его от математических способностей. Как это ни парадоксально звучит, но для того чтобы быть математиком, он должен был страдать мигренью. Полечившись некоторое время, больной сказал: «Я буду страдать мигренью. Давайте оставим все как есть». Этот случай поубавил мое рвение лечить всех больных, и лечить радикально. Этот опыт научил меня слушать больного, выяснять весь рисунок «изменчивых черт, признаков и факторов, от которых больной страдает и которые сам создает».
Такие соображения возникают реже или вовсе не возникают, если приступы мигрени случаются редко и спорадически. Например, когда они случаются один раз в месяц или реже. Но если мигрень тяжела, если она мешает больному полноценно жить, то надо учесть сложные взаимодействия болезни с образом жизни, и в этом случае лечение ни в коем случае не должно быть чисто физиологическим. Конечно, нельзя пренебрегать физиологическим лечением – необходимо подбирать подходящие лекарства, чтобы помочь больному. Но в то же время поиск причин и обстоятельств должен быть более глубоким, причем не только со стороны врача, но и со стороны больного. Дело в том, что мигрень, если ее приступы происходят часто, перестает быть просто болезнью, она становится образом бытия, которое принуждает организм к адаптации и новой самоидентификации.
Этот феномен хорошо заметен у больных, всю жизнь страдающих эпилепсией. Эти больные, начав принимать новый эффективный препарат, чувствуют себя покинутыми эпилепсией, буквально тоскуя по припадкам. У таких больных, несмотря на отсутствие припадков, сохраняется эпилептическая личность [63]. Именно такая ситуация – или очень похожая – была у моего больного, страдавшего воскресной мигренью. Только преодолев патологическую потребность в мигрени, больной смог от нее избавиться.
Как это ни парадоксально, но, оказывается, быть здоровым не так-то легко. В некоторых отношениях гораздо удобнее вести ограниченную жизнь, будучи больным. Больной, страдающий частыми и тяжелыми приступами мигрени, неспособный избавиться от целиком поражающих его симптомов, парадоксальным образом приучается быть больным. Когда появляются новые лекарства, когда физические симптомы заболевания начинают отступать, больному необходимо время для выздоровления, время для того, чтобы научиться быть здоровым. Только так, при заботливой помощи окружающих, при внимательном и умелом врачебном уходе, больной избавляется от вездесущей болезни, и только после этого перед ним по-настоящему открывается перспектива окончательного выздоровления.
Часть V
Обобщающий взгляд на мигрень
17
Мигренозная аура и галлюцинаторные константы
Совместно с доктором Ральфом М. Зигелем
Что представляют собой эти геометрические призраки? Как и в какой телесной или умственной структуре они зарождаются?
Гершель. «О чувственных видениях» (1858)
ВведениеЗрительные расстройства при мигрени распространены достаточно широко – они наблюдаются приблизительно у 10 процентов больных – и зачастую бывают поистине удивительными. Эти нарушения привлекали внимание и возбуждали любопытство с глубокой древности. Так, Аретей во втором веке наблюдал, что мигренозным приступам могут предшествовать или сопровождать их «вспышки пурпурного или черного цвета перед глазами; вспышки могут сливаться и смешиваться друг с другом, и тогда возникает вид протянувшейся по небу радуги».
Подробные описания – и прежде всего описания собственных ощущений – во множестве появляются в восемнадцатом и девятнадцатом веках. Эти описания были сделаны как учеными (Джордж Эйри, отец и сын Гершели, Араго, Брюстер, Ветстоун и др.), так и врачами (Губерт Эйри, Уоллестон, Парри, Фозергилл и др.). Иногда возникает ощущение, что все знаменитые ученые и врачи той эпохи страдали мигренью и соперничали друг с другом в попытках описать и объяснить ее.
Особого интереса заслуживают прекрасные описания и иллюстрации, выполненные Губертом Эйри в 1870 году, в которых отражены самые характерные феномены: расширяющиеся мерцающие зигзагообразные дуги, которые Аретей сравнивал в свое время с радугой:
«В разгар видения картина напоминала укрепленный город, окруженный бастионами, эти бастионы были ярко окрашены в роскошные цвета… Все, что находилось, так сказать, внутри укрепления, кипело, бурлило и переливалось самым чудесным образом, словно густая ожившая жидкость».
Вид этих блестящих светящихся «укреплений», как неизменное восприятие или галлюцинация при каждом приступе, позволил Эйри предположить, что эти картины являются «фотографиями» таких же неизменных структур в головном мозге. Гершель-младший, по всей видимости испытывавший те же ощущения («рисунок из ломаных линий, напоминающий во многих отношениях крепость, с регулярными зубцами стен, бастионами и равелинами»), имел на этот случай более сложное объяснение. Перемещение крепостной стены, как он полагал, было несовместимо с «возможной регулярностью строения сетчатки или зрительного нерва». Понятно, что картина крепостной стены возникала где-то на более высоком уровне – в глубинах мозга или в сознании. Но тем не менее эти картины не были похожи на плоды воображения или на воображаемые образы, «на произвольно вызванные воспоминания о людях или сценах», на «представления произвольных лиц» или «образов пылающего огня». Такие представления личностны, а геометрические призраки (как называл их Гершель) абстрактны. Воображаемые представления (в обычном понимании) зависят от ассоциаций и от памяти, а геометрические призраки возникают de novo. Возникают ли эти призраки, эти картины «в уме»? Если да, утверждает Гершель, то они возникают в безличной и подсознательной части ума – в элементарной, «геометризированной» области мозга или разума, и зависят «только от структуры, но не от особенностей нашей личности». Возможно, делает вывод Гершель, прибегая к вполне естественной оптической аналогии, чувственная сфера обладает калейдоскопическими возможностями формирования симметричных образов из случайных элементов. Этой идеей об изменчивой синтезирующей силе мозга Гершель и заканчивает свои рассуждения.
