круглая отличница, да?» Для врача эти симптомы неразрывно связаны и складываются в синдром – общую депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, нервную анорексию. Опытный врач, через руки которого прошли тысячи пациентов, опознаёт синдром с такой же легкостью, с какой ботаник определяет вид растения. Вот только если бы болезни отличались друг от друга так же четко, как виды растений…
Когда я только начинал специализироваться в психиатрии, определять диагноз было прерогативой врачей-экспертов. Достоинство этого подхода заключалось в том, что профессора требовали описывать в истории болезни все симптомы и ключевые события, в том числе душераздирающие подробности похода за продуктами. Досадным недостатком были бесконечные разногласия. Эксперты не могли сойтись во мнении не только насчет болезни конкретного пациента, но и насчет определения самого диагноза. На консилиуме по поводу только что поступившего больного один именитый психиатр находил у пациента рецидивирующую эндогенную депрессию, другой – тревожный невроз, а третий утверждал, что это со всей очевидностью патологическое чувство вины, связанное с кончиной амбивалентно любимого отца. Блестящие профессора демонстрировали широту медицинских познаний и являли чудеса ораторского искусства, отстаивая диагнозы, которые на самом деле были не более чем частным мнением.
Диагностический разнобой наводил тень на всю отрасль. В одном исследовании 1971 года психиатрам из Соединенных Штатов и Великобритании предлагалось просмотреть совершенно идентичные видеозаписи диагностических бесед[38]. По итогам просмотра в одном из случаев шизофрению у пациента диагностировали 69 % американских психиатров – и только 2 % британских. О каком научном развитии может идти речь при такой ненадежности? Проблема достигла апогея в 1973 году, после публикации в авторитетном журнале Science статьи стэнфордского психолога Дэвида Розенхана. Под его руководством двенадцать психически здоровых псевдопациентов обратились в больницы с жалобами на слуховые галлюцинации – голоса, произносившие «пусто», «глухо» и «стук» (empty, hollow и thud соответственно). Все псевдопациенты были госпитализированы в психиатрические отделения. Хотя в больнице они вели себя как здоровые, у всех была диагностирована шизофрения[39]. И хотя симулянты могли с таким же успехом дурачить неврологов или кардиологов, на посмешище статья выставила именно психиатрию. Последним шагом стало разрешение многолетнего конфликта по поводу статуса гомосексуализма – исключение его из списка психических заболеваний по итогам голосования Американской психиатрической ассоциации. Психиатрия очнулась от долгого сна и обнаружила, что валяется на кушетке психоаналитика, зарастающей мхом на задворках медицины.
Путь к спасению – новое диагностическое руководство
Стремясь как можно скорее примкнуть к магистральным медицинским течениям, психиатрия признала полную несостоятельность своей диагностической системы. Так, например, в 1968 году во втором издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM – II) депрессивный невроз определяется как «Чрезмерная депрессивная реакция, вызванная внутренним конфликтом или идентифицируемым событием, таким как утрата объекта любви или драгоценного имущества»[40]. Классифицировать ли умеренную депрессию, в которую человек погружен спустя неделю после гибели любимой кошки, как «чрезмерную»? Один врач скажет: «Конечно, нет, скорбеть по кошке – это нормально», а другой: «Целая неделя прошла, конечно, это чересчур!» Из-за подобных нестыковок все притязания психиатрии на научность подхода оказывались смехотворными.
В попытке навести порядок диагностическая классификация была полностью пересмотрена, и в 1980 году свет увидело третье издание – DSM – III[41]. Его составители, рабочая группа Американской психиатрической ассоциации (АПА) под руководством профессора психиатрии Роберта Спитцера, полностью вычистили оттуда психоаналитику, которой было насквозь пропитано DSM – II, и на смену 134 страницам клинических впечатлений, описывающих 182 расстройства, явились 494 страницы симптоматических перечней, определяющих 265 расстройств. «Депрессивный невроз» остался в прошлом. В новом диагностическом определении, переименовавшем невроз в «общее депрессивное расстройство», не было ни слова о внутреннем конфликте – диагностировать болезнь позволяло наличие минимум пяти из девяти возможных симптомов, проявляющихся не менее двух недель. Теперь каждый диагноз представлял собой перечень необходимых и достаточных симптомов.
Классификация DSM – III совершила переворот в психиатрии[42]. Она создала базу для проведения стандартизированных диагностических бесед, на основании которых эпидемиологи затем будут выводить статистику распространенности тех или иных болезней[43]. Она дала клиническим исследователям возможность сравнивать результаты разных методов лечения и получать данные для разработки лечебных протоколов. Вскоре определения диагнозов из DSM потребовались органам государственного контроля, страховым компаниям и финансирующим организациям. Психиатры смогли, наконец, как любые другие врачи, диагностировать конкретные заболевания. Как способ выхода из кризиса диагностической ненадежности 1970-х годов DSM – III оправдала себя на все сто и даже больше.
Клубок противоречий
Несмотря на достигнутую объективность, жизненно необходимую и для исследований, и для научной репутации отрасли, DSM – III подверглась разгромной критике. Клинические специалисты заявляли, что в категориях DSM упущены из виду важные аспекты многих проблем, возникающих у пациентов. Преподаватели медицинских факультетов сообщали, что студенты привыкают ориентироваться исключительно на перечень критериев и не учатся вникать в обстоятельства[44]. Исследователи возмущались тем, что категории DSM не укладываются в их гипотезы[45]. Врачи из других областей медицины не понимали, почему так сложно ставить психиатрические диагнозы. А далекие от врачебной профессии люди, читая обо всех этих неувязках, слишком часто приходили к выводу, что психиатрия – это сплошное запудривание мозгов.
Ощутимое повышение объективности далось дорогой ценой – за счет снижения тщательности клинической оценки. Если у пациентки Б. наличествуют пять или более симптомов, проявляющихся в течение двух или более недель, значит, у нее депрессия, и какая разница, что Джек бросил ее в тот самый день, когда они должны были начать новую жизнь. Даже ведущие ученые-биологи пришли в замешательство. Нэнси Андреасен, бывший редактор ведущего психиатрического журнала и автор книги «Сломанный мозг. Биологическая революция в психиатрии» (The Broken Brain: The Biological Revolution in Psychiatry), заговорила о «непредвиденных последствиях» DSM – III: «После выхода в 1980 году DSM – III наблюдается устойчивая деградация в обучении будущих врачей тщательной клинической оценке, основанной на глубоких общих знаниях психопатологии и внимании к проблемам конкретного пациента, а также учете социального контекста. Вместо того чтобы усваивать тонкости и перенимать опыт великих психопатологов прошлого, студенты зубрят DSM»[46].
Все это самым непосредственным образом сказывалось на клинической практике. Вот психиатр-стажер подытоживает изложение истории болезни на клиническом разборе: «У пациентки трудности со сном, утрата интереса к жизни, упадок сил, снижение концентрации, потеря аппетита и трех килограммов веса, на основании чего можно диагностировать депрессию. Будем начинать лечение антидепрессантами». На вопрос, чем все это вызвано, молодой врач ответил: «Семейными проблемами». – «Какими семейными проблемами?» – «От нее ушел муж». Подозревала ли она, что муж собирается уйти? Врач не знает. Это ее первый брак? Врач не знает. Изменяла ли она мужу? Не знает. Не подвергалась ли она
