Техника операции нижней эзофагостомии. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода. Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении.
При наличии трахеального свища последний пересекают, и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами На короткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов.
Блуждающий нерв отстраняют внутрь, пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. Тупым путем (раскрывая введенный зажим Бильрота) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (следует со вниманием отнестись к близкому расположению блуждающего нерва).
После этого ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие.
В эпигастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже.
В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода.
Послеоперационное лечение. Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства ребенку необходим индивидуальный сестринский пост и постоянный контроль врача. Ребенка укладывают в обогреваемый кувез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Продолжают введение антибиотиков, витаминов К, С, В, назначают токи УВЧ на грудь. Через 24 ч после операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Выявление ателектаза на стороне операции является показанием к санации трахеоброн—хиального дерева.
В первые часы после операции у ребенка может прогрессивно нарастать дыхательная недостаточность, которая требует срочной интубации и проведения вспомогательного дыхания (после отсасывания из трахеи слизи).
Через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается, и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует делать с большой осторожностью и только врачу, имеющему опыт проведения этой манипуляции у новорожденных.
Ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза.
Положительный эффект дает проведение оксигенобаротерапии. В послеоперационном периоде после одномоментного восстановления непрерывности пищевода дети получают 1–2 дня парентеральное питание. Очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Разовое количество жидкости в первый день кормления не должно превышать 5–7 мл. В последующие дни постепенно добавляют грудное молоко и глюкозу (по 5—10 мл), доводя суточный объем жидкости к концу недели после операции до возрастной нормы. Кормление через зонд производят при вертикальном положении ребенка, что предупреждает регургитацию жидкости через функционально неполноценный у новорожденного кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8–9–й день.
Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют через 9—10 дней рентгенологическим обследованием с йодо—липолом. Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки В первое кормление ребенку дают 10–20 мл 5%-ной глюкозы. а затем – грудное молоко в половинной дозе от того количества которое новорожденный получал при кормлении через зонд.
В последующие дни количество молока увеличивают ежедневно на 10–15 мл к каждому кормлению с постепенным доведением до нормы по возрасту и массе тела. Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным ежедневным введением 10 %-ного раствора глюкозы, плазмы, крови или альбумина. Это позволяет избежать у новорожденного заметного падения в массе тела.
На 10–14–й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают исходя из массы тела ребенка: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 массы тела новорожденного.
Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4–й недели переходят на 7–разоваое кормление.
Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие. Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из—за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости. С 7–го дня после операции объем желудка увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно медленно вводить до 40–50 мл жидкости (3/4 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 10 %-ным раствором глюкозы). С 10–го дня переходят на 7–разовое кормление с нормальными по объему дозировками.
В первые дни после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней брюшной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи антисептическими пастами, облучении ультрафиолетовыми лучами. Введенный в желудок тонкий резиновый дренаж не извлекают 10–12 дней до полного формирования нижнего эзофагеального свища. Затем зонд вводят только на время кормления.
Швы снимают на 10–12–й день после операции. Выписывают детей из стационара (при неосложненном течении) после того, как устанавливается стойкая прибавка массы тела (5–6–я неделя). Если новорожденному была сделана двойная эзофагостомия, то мать ребенка необходимо обучить правильному уходу за свищами и методике кормления.
Дальнейшее наблюдение за ребенком ведется амбулаторно хирургом совместно с педиатром. Профилактические осмотры необходимо проводить каждый месяц до направления ребенка на II этап операции – создание искусственного пищевода.
Хирургические осложнения в послеоперационном периодевозникают преимущественно у новорожденных, которым проведена одномоментная пластика пищевода.
Наиболее тяжелым осложнением следует считать несостоятельность швов анастомоза, которая, по данным литературы, наблюдается у 10–20 % оперированных. Возникающие при этом ме—диастинит и плеврит обычно заканчиваются летальным исходом, несмотря на создание гастростгомы, дренирование средостения и полости плевры.
При раннем распознавании расхождения швов анастомоза необходимо срочное проведение реторакотомии и создание двойной эзофагостомии.
В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахеопищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается при исследовании пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею), и окончательный диагноз становится путем поднаркозной трахеобронхоскопии. Лечение проводят путем создания гастростомы и дренирования средостения (при нарастании явлений медиастинита) После стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода показана повторная операция Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза.
После одномоментного создания анастомоза пищевода все дети подлежат диспансерному наблюдению не менее 2 лет, так как в этот период возможно возникновение поздних осложнений.
У некоторых детей спустя 1–2 месяца после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение физиотерапевтических мероприятий помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5–6 месяцев.
В период до 1–2 лет после операции может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза. Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений: несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению.
В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакото—мии и пластике суженного отдела пищевода.
ЛЕКЦИЯ № 5. Пищеводно—трахеальные свищи. Повреждение пищевода. Перфорация пищевода
