Наверняка вам уже знакомы многие меры профилактики: не курить, больше двигаться, правильно питаться, при необходимости похудеть и принимать препараты, назначенные врачом. В данной главе будут разъясняться научные и медицинские факты, лежащие в основе этих рекомендаций, чтобы вы четко понимали, почему и как ваши действия могут замедлить или даже обратить вспять атеросклеротический процесс. Более того, вы узнаете, как взаимосвязаны различные факторы риска и почему у одного человека они имеют тенденцию присутствовать во множественном числе. Данные знания имеют ключевое значение для внесения в образ жизни стратегических изменений, которые на многих уровнях принесут пользу вашей сердечно-сосудистой системе. Кроме того, мы рассмотрим некоторые медицинские препараты, которые может назначить врач для коррекции факторов риска.
Немодифицируемые факторы риска
Начнем с факторов риска, не поддающихся коррекции. Хотя данные факторы изменить или устранить нельзя, ослабить их негативное воздействие все-таки можно (отчасти за счет коррекции модифицируемых факторов риска).
ИБС в анамнезе
Наличие в анамнезе ИБС или другой формы атеросклеротического поражения сосудов, в том числе стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта, атеросклероза периферических сосудов, аневризмы брюшной аорты или атеросклероза сонной артерии, значительно повышает риск будущего коронарного события. По статистике Американской ассоциации сердца, в течение пяти лет после первого сердечного приступа 15 % мужчин и 22 % женщин в возрасте 45–64 лет переносят повторный приступ, а 2 % мужчин и 6 % женщин переносят инсульт. Одна из причин повышенного риска очевидна: если в какой-то крупной артерии атеросклероз развился до такой степени, что начал вызывать симптомы или спровоцировал коронарное событие, вероятнее всего, он влияет на кровоток в других артериях организма. Операции стентирования или шунтирования при сердечных приступах восстанавливают кровоток только в наиболее поврежденных артериях (более подробно о методах лечения ишемической болезни сердца читайте в главе 5). Без кардинальных изменений образа жизни и приема медикаментов атеросклероз может распространиться на другие сосуды и стать причиной повторного коронарного события. Кроме того, инфаркт миокарда повреждает сердечную мышцу и ослабляет ее сократительную способность, что повышает вероятность развития сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти и других нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.
При лечении пациента с ИБС цель врача состоит во вторичной профилактике, т. е. в предотвращении повторного коронарного события. Главная задача – добиться уровня ХС ЛНП хотя бы ниже 100 мг/дл, а предпочтительнее ниже 70 мг/дл. Анализ клинических исследований показывает, что пациенты с ИБС в анамнезе чувствуют себя гораздо лучше после снижения уровня холестерина в крови. В очень важном исследовании 4S, в котором участвовали представители обоих полов, имеющие в анамнезе стенокардию и перенесенный сердечный приступ, снижение холестерина при помощи симвастатина («Zocor») в течение пяти лет на 30 % уменьшило риск повторного коронарного события и смерти. Пациенты с ишемической болезнью сердца не должны недооценивать преимущества максимального снижения уровня холестерина. Даже у людей со средним его показателем, перенесших сердечный приступ, снижение уровня холестерина с помощью статинов уменьшает риск повторного сердечно-сосудистого события примерно на 20–25 %.
Если вы страдаете ишемической болезнью сердца, старайтесь снижать уровень холестерина с помощью правильного питания, физической активности и соответствующих медикаментов, чтобы защитить свои здоровье и жизнь. Обратите особое внимание на другие факторы риска, модифицируемые, о которых речь пойдет позже в данной главе.
Возраст
Риск развития атеросклероза с возрастом увеличивается. Отчасти это происходит потому, что другие факторы риска, такие как гипертония, уровень холестерина и избыточный вес, тоже с годами имеют тенденцию усугубляться. Неблагоприятное воздействие факторов риска накапливается на протяжении жизни, поэтому, например, у человека, пятьдесят лет жившего с повышенным уровнем холестерина в крови, сосуды повреждены гораздо больше, чем у двадцатилетнего юноши. По этой при чине профилактику ишемической болезни сердца, т. е. контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, особенно уровня ХС ЛНП, следует начинать как можно раньше. Уровень ХС ЛНП у новорожденного составляет примерно 50 мг/дл. Исследования показывают, что у людей с низким уровнем ХС ЛНП в детстве и молодости, обусловленным генетическими факторами либо образом жизни, с меньшей вероятностью разовьются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца в более зрелом возрасте. Например, в ходе одного исследования было установлено, что афроамериканцы с определенной разновидностью одного гена, обеспечивающей уровень ХС ЛНП в среднем на 28 % ниже, чем в целом по популяции, подвержены на 88 % меньшему риску возникновения ишемической болезни сердца. Люди, не имеющие данной разновидности гена, могли бы добиться такого же снижения риска путем поддержания низкого уровня ХС ЛНП на протяжении всей жизни.
Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет подвергаются повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми младшего возраста. Коронарные события, такие как инфаркт миокарда или необходимость операции шунтирования, относительно редки у мужчин младше 45 лет и у женщин младше 55 лет. У мужчин в возрасте от 35 до 44 лет средний годовой показатель первого сердечно-сосудистого события составляет 3 на тысячу человек. С возрастом этот показатель стабильно возрастает и среди мужчин в возрасте от 85 до 94 лет составляет уже 74 на тысячу человек. Среди женщин показатели примерно такие же, хотя в среднем отмечается десятилетнее отставание в наступлении первого сердечно-сосудистого события у тех, кто не курит и не страдает диабетом. Данное отставание объясняется тем, что уровень эстрогена у женщин предклимактерического возраста обеспечивает защиту от развития заболеваний сердца.
Основные факторы риска развития ишемической болезни сердца и других осложнений атеросклероза представляют большую опасность для пожилых людей. Как свидетельствуют результаты исследований с применением статинов, медикаменты для снижения уровня холестерина показывают одинаковую эффективность в плане уменьшения риска сердечно-сосудистых событий как у людей среднего возраста, так и у пожилых людей, хотя у последних чаще наблюдаются побочные эффекты, что требует уменьшения дозировки препарата. Поскольку люди старше 65 лет подвержены наивысшему риску развития болезней сердца, данная категория населения испытает наилучший эффект от коррекции факторов риска.
Пол
Болезни сердца являются наиболее частой причиной смерти одинаково среди мужчин и среди женщин, хотя у женщин они протекают несколько иначе. Как уже было сказано, у мужчин развитие сердечных заболеваний начинается на десять лет раньше, чем у женщин. ИБС у женщин в предменопаузальном периоде встречается гораздо реже, чем у мужчин того же возраста. Гормоны, регулирующие менструальный цикл, особенно эстроген, защищают большинство женщин (за исключением больных диабетом) от ишемической болезни сердца в течение всего репродуктивного периода. При диабете эстроген дает некоторый защитный эффект, но относительный риск ИБС возрастает примерно до того уровня, который отмечается у мужчин такого же возраста. После наступления менопаузы риск ИБС у женщин значительно увеличивается, хотя у мужчин он все равно выше.
После менопаузы возрастание риска ИБС объясняется отчасти изменениями в уровне липидов, из-за которых женский организм становится более восприимчивым к атеросклерозу. До менопаузы уровень ХС ЛНП («плохого» холестерина) у женщин ниже, а уровень ХС ЛВП («хорошего» холестерина) выше, чем у мужчин того же возраста. С наступлением менопаузы уровень ХС ЛНП начинает стремительно расти и в итоге может даже превысить уровень ХС ЛНП у мужчин. После менопаузы уровень ХС ЛВП может несколько снизиться, хотя обычно остается выше, чем у половозрелых мужчин. В подростковом возрасте уровень триглицеридов у мальчиков и девочек практически одинаковый. После полового созревания он начинает постепенно повышаться у представителей обоих полов, хотя у женщин это происходит медленнее. В среднем возрасте, когда у некоторых мужчин уровень триглицеридов даже понижается, у женщин он продолжает постепенно расти и к семидесяти годам снова выравнивается у представителей обоих полов.
Препараты эстрогена, т. е. заместительная гормональная терапия (ЗГТ), снижают ХС ЛНП до предменопаузального уровня и повышают уровень ХС ЛВП. В 1990-х годах исследования показывали, что ЗГТ способна защитить женский организм от возрастающего риска развития ишемической болезни сердца после менопаузы. Тем не менее в 2002 году результаты широкомасштабного исследования «Women’s Health Initiative» с участием 160 тысяч женщин убедительно доказали, что пероральный прием эстрогенов не снижает риск сердечного приступа и даже повышает риск инсульта и тромбоза. Как следствие, ЗГТ не рекомендуется в качестве метода профилактики болезней сердца или инсульта. Допустим кратковременный прием для уменьшения симптомов менопаузы, но долговременный прием не приветствуется, поскольку может привести к повышенному риску развития болезней сердца, инсульта и рака груди. Женщинам следует обсудить с лечащим врачом потенциальные достоинства и риски гормональной терапии в контексте персонального и семейного анамнеза.
