К этому времени дренаж можно уже удалить за ненадобностью. Если же экссудация продолжается, то можно не только держать дренаж в плевре 7—10 дней, но установить постоянную аспирацию при помощи трех бутылей с разным уровнем жидкости.
Трансфузии крови при тотальных гастрэктомиях
При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть следующие:
1. Операции эти всегда делаются больным раком, следовательно, чаще всего при более или менее выраженной кахексии.
2. Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые геморрагии (при раке кардии) причиняют порой значительные степени малокровия, требуя замещения потерянной крови.
3. Операции эти обширны по своим масштабам, продолжительны вследствие трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится манипулировать; эти трудности легко могут повести к развитию операционного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем трансфузии крови.
Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу, хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от того, какая разновидность рака у данного больного, а также есть или нет изъязвления и распад опухоли, какую поверхность желудка уже охватило поражение, насколько сохранилась ферментативная и кислотная функция желудочной слизистой и, наконец, есть или нет капиллярная кровоточивость из опухоли, не говоря про подострые кровотечения. Можно думать, что и вне-желудочные поражения лимфатических узлов и особенно метастазы в печень способствуют нарастанию кахексии. Такие переносы в печень, будучи порой весьма многочисленны, могут иногда быть настолько скрытыми внутри паренхимы, что остаются незамеченными во время операции ни на глаз, ни на ощупь.
Обо всех этих подробностях необходимо вспомнить потому, что они определяют собой операбильность больного и показания для нормальной субтотальной резекции или полной гастрэктомии. Однако, если окончательное решение и выбор операции делают всегда в курсе лапаротомий, то вопрос о самом чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных, решается прежде всего на основе общего состояния и оценки сил, больного и по его внешнему виду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции общий вид больного и степень кахексии у него должны учитываться по меньшей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными пробами. Если же в оценке общего состояния больных неизбежно окажется много субъективного, то очень существенную объективную поправку вносят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда представить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект трансфузии.
Тут возможны разные варианты, приведем для примера некоторые из них.
У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации не заметны. Рентгенологическое исследование указывает на обширное поражение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала фундального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови дало сразу большой прирост гемоглобина и значительно улучшило общее состояние больного. Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной агастральной анемии вследствие большой протяженности поражения желудочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбильность путем тотальной гастрэктомии хорошие.
В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой анемии, без особо выраженной кахексии. Рентгенологическое исследование обнаружило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект. Заключение: анемия была следствием частых капиллярных кровотечений из множественных вилозных опухолей; обширность поражения диктует полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо поражение целиком внутрижелулочное, а метастазы обычно появляются поздно.
В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя внимание даже издали, а вблизи глаза больного кажутся тусклыми, поблекшими. Рентгенологическое исследование указывает на большую блюдцеобразную карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплотную к пищеводу. Сделанная трансфузия крови до такой степени изменила общее состояние больного к лучшему и настолько сняла внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пессимистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастрэктомии.
Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления и анемии, и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает заднюю стенку желудка против отверстия пищевода; здесь после эвакуации бариевой массы через привратник еще долго остается задержка контрастной массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную железу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынужденной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоутешительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний вид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; уже дня через два после трансфузии серо-зеленоватый оттенок кожи вернулся почти в прежней степени, а существовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и после переливания крови остался почти без перемен. Эти явления со стороны белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующего распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный процесс как ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфатических узлов, что подтверждается и порядочными повышениями температуры по вечерам. Таким образом, ко всему громадному риску операции добавляется еще опасность развития острой инфекции в тех очагах, где при вылущивании подозрительных лимфатических узлов мы рискуем генерализовать латентную инфекцию из лимфатических фильтров. Поэтому, если рентгеновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился результатами, точнее безрезультатностью пробной трансфузии крови.
Бывают, однако, случаи, и не так уже редко, когда, при точно таких же рентгенологических и клинических данных произведенное переливание крови дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображается до неузнаваемости; состав крови улучшается очень значительно, лейкоцитарный сдвиг исчезает, а кахектичная окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются нормальными жизненными оттенками. Такие преображения под действием трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже отреклись от окончательных пессимистических заключений на основе одного внешнего вида больного, если рентгенологическая картина не дает безнадежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов по краю печени не отнимает всякой надежды на операцию. Разумеется, выраженная кахексия является отнюдь не утешительным признаком в случаях, когда рентгенологическое исследование не исключает попытки произвести операцию, но в то же время ясно, что не удастся ограничиться нормальной субтотальной резекцией и что если удаление опухоли окажется реальным, то лишь ценой полной экстирпации желудка.
А подобные предприятия требуют достаточных сил от больного, ибо сложность операции, обилие всевозможных лигатур и особые трудности наложения анастомоза пищевода с кишкой глубоко внутри средостения заставляют работать очень осмотрительно и тщательно, а это занимает много времени. И нередко бывало, что из-за трудности мобилизации опухоли и особой глубины операционного поля в момент наложения анастомоза с пищеводом операция затягивалась до трех часов и даже дольше.
Но теперь известно, до чего глубоким и продолжительным бывает падение кровяного давления в самый разгар операции и как трудно иногда добиться достаточного восстановления пульса, несмотря на непрерывно производимые обильные трансфузии.
Трансфузия крови во время такого обширного вмешательства должна быть не меньше 750—1000 мл и в запасе надо оставлять 2 л крови той же группы. Это — действительно ценный, надежный ресурс. И можно быть уверенным, что если в ходе операции разумно выбирать моменты для десятиминутных перерывов, то, используя их для дальнейших трансфузий крови, можно надеяться, что явления шока будут купированы, а всю операцию удастся закончить благополучно. Такие систематические интервалы операции при удалении рака пищевода особенно рекомендует проф. В. И. Казанский, и, думается мне, следует пользоваться этим советом чаще, чем это делают обычно.
