При глистной инвазии могут быть некоторое сходство симптомов и связанные с этим диагностические ошибки, но, как правило, ситуация проясняется через 1–2 дня по мере прогрессирования клинических проявлений вирусного гепатита А. При глистной инвазии больные могут жаловаться на слабость, боли в животе, плохой аппетит, тошноту и даже рвоту, но жалобы редко прогрессируют и наблюдаются в течение нескольких месяцев.
Остро возникающие, часто спазмообразные боли в животе при гепатите А иногда симулируют острый аппендицит, холецистит, панкреатит и т. д. Но такие диагностические ошибки, как правило, связаны не столько со схожестью симптомов этих заболеваний, сколько с некомпетентностью врача. Следует прежде всего обратить внимание на отсутствие болезненности при пальпации живота, боль ограничена строго правым подреберьем, отсутствие напряжения мышц брюшного пресса, живот мягкий и присутствие этих симптомов раздражения брюшины при аппендиците, остром холецистите и панкреатите. Конечно, следует упомянуть о важности лабораторных показателей крови, так как они помогут определить диагноз гепатита А даже в сложных бессимптомных или малосимптомных течениях заболевания.
Такое клиническое проявление гепатита А, как желтуха, также свойственна и другим заболеваниям, что может вызвать диагностические ошибки. Например, желтушность кожных покровов и слизистых свойственна для надпеченочной желтухи, т. е. желтухи, вызванной усиленным распадом эритроцитов (клеток крови) при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, массивных кровоизлияниях и т. д. Часто за вирусный гепатит принимают сфероцитарную анемию и другие анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Но эти ошибки вызваны недооценкой данных анамнеза: практически в 100 % случаев анемия, вызванная патологией гемоглобина, имеет наследственный характер и диагностирована у взрослых родственников.
В случае гемолитической анемии (анемии при обширных кровоизлияниях в органы и ткани) на фоне желтухи моча не меняет оттенок, а остается светлой.
Часто возникают диагностические трудности при дифференциальной диагностике гепатита А и печеночных желтух при синдроме Жильбера, болезни Ротора, Дабина—Джонсона. В этих случаях имеют значение данные о наследственном характере патологии. Кроме того, следует обратить внимание, что при данных патологиях процесс имеет хроническое течение и периоды обострения, т. е. ухудшение состояния в виде желтухи возникает на фоне стрессовых для организма состояний: физической, психоэмоциональной перенагрузок, обострение других хронических патологий, ОРВИ и т. д.
Желтушность кожных покровов также может в редких случаях наблюдаться при инфекционном мононуклеозе. Но в случае мононуклеоза желтуха бывает слабо выражена и не доминирует в клинической картине. На первое место среди клинических проявлений выступает увеличение селезенки, шейных лимфатических узлов, миндалин. Очень редко проводят лабораторную дифференциальную диагностику мононуклеоза и гепатита А.
С желтухой может протекать и лептоспироз. Отличить эти заболевания можно по другим клиническим проявлениям: при лептоспирозе больные всегда жалуются на интенсивную болезненность в икроножных мышцах, характерен и внешний вид больного лептоспирозом – одутловатое лицо, инъекция сосудов склеры, кожные высыпания. Затем на первый план выходят симптомы поражения почек и ЦНС. Зачастую возникает необходимость в дифференцировке подпеченочных желтух, т. е. желтух вследствие механического препятствия оттоку желчи, от вирусного гепатита А.
Для подпеченочных желтух характерна высокая интенсивность болей (например, при закупорке печеночного протока желчным камнем), и симптомы застоя желчи выражены более интенсивно: желтушность кожных покровов сопровождается нестерпимым зудом, на коже больных видны расчесы. Для отличия гепатита А от механических желтух важно проверить симптомы Ортнера (поколачивание ребром ладони по середине правых и левых реберных дуг с болезненностью справа), характерных для желчнокаменной болезни, и симптом Курвуазье, характерный для опухолевого процесса.
Важно помнить, что, помимо осмотра и лабораторных методов диагностики, в постановке правильного диагноза играет роль ультразвуковое исследование печени и органов желудочно—кишечного тракта, эндоскопия, рентгенологическое исследование, а также лапароскопия при особо сложных случаях. Именно поэтому необходимо своевременное обращение к врачу в специализированное медицинское учреждение.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Больных вирусным гепатитом А лучше лечить в домашних условиях. К моменту постановки диагноза, т. е. при появлении первых ярких клинических проявлений гепатита А в виде желтушности кожных покровов и склер, больные уже не опасны для окружающих в эпидемиологическом плане. Так как вирусный гепатит А, как и любая другая инфекция, вызывает снижение иммунной защиты ребенка, он становится более восприимчивым к другим инфекциям, а в условиях медицинского учреждения вероятность заражения ОРВИ, пневмониями и другими вирусными гепатитами достаточно велика. Следует также учитывать, что госпитализация является большим стрессом для ребенка и никак не способствует его выздоровлению, поэтому в случаях, когда нет острой необходимости в круглосуточном пребывании в медицинском учреждении, ребенка лучше оставить на домашнем лечении. Оптимальным комплексом лечебных мероприятий является рациональный двигательный режим, оптимальное лечебное питание, препараты, способствующие выведению желчи, минеральные воды и витаминотерапия.
Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, т. е. от самочувствия больного. При стертом и малосимптомном течении режим может быть полупостельным уже с первых дней начала желтушного периода. При тяжелых же формах постельный режим следует соблюдать весь период интоксикации и около недели от момента начала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации прошли, детей переводят на полупостельный режим. Критерии расширения двигательного режима – это общее состояние ребенка и его аппетит. Признаком положительной динамики также является снижение желтушности кожных покровов.
Оптимальный двигательный режим для больных гепатитом А: постельный режим до 3–го дня желтушного периода, до 20–30–го дня заболевания – полупостельный режим. Щадящий режим соблюдается 2–4 недели после полного выздоровления. Под щадящим режимом подразумевается освобождение от занятий спортом и другими видами физической нагрузки 3–6 месяцев.
Лечебное питание при вирусном гепатите А должно быть полноценным, высококалорийным. Из рациона необходимо исключить сало, маргарин, жирные колбасы, свинину, мясные консервы, жирную рыбу, маринады, острые сыры, чеснок, редьку, редис, шоколад, пирожные, торты, конфеты, копчености, грибы, орехи, горчицу, майонез перец.
Рекомендуется составлять рацион из белка в виде творога, молока, кефира, нежирного мяса (говядины, телятины, курицы), нежирной рыбы и нежирных сыров. Жиры даются в виде сливочного и растительного масел. Углеводы даются в виде каш, хлеба, макаронных изделий, картофеля, сахара. Соотношения белковой пищи к углеводной пищи и жирам должно быть как 1: 4: 1.
Ребенку можно есть варенье, пастилу, сухофрукты, свежие овощи и фрукты, легкие салаты, кисели и желе.
В период особенно выраженной интоксикации ребенку необходимо давать обильное питье. Если ребенок жалуется на тошноту, следует давать ему чай с лимоном или молоком, отвары шиповника, компоты из сухофрутов, щелочные минеральные воды или подслащенную воду. Очевидно, что в первые дни болезни, когда особенно выражена интоксикация, ребенок будет отказываться от еды. Важно в этом периоде обильное питье, которое следует разнообразить соками, можно давать желе, сладкий чай, молочные каши. Но нельзя допускать насильственного кормления. Это может только утяжелить симптомы заболевания, а при тяжелом течении, еда противопоказана в первые сутки. Ограничения в диете следует соблюдать 2–3 месяца от начала заболевания.
Медикаментозная терапия. Как правило, больные гепатитом А не нуждаются в назначении специфической противовирусной терапии. Медикаментозное лечение таких больных ограничивается назначением желчегонных средств: магния сульфата, фламина и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать аллохол, холензим, препараты, норманизующие функцию печени. А в период выздоровления можно назначать отвар бессмертника, курузных рылец.
Всегда положителен эффект от витаминотерапии, особенно важно назначение витаминов группы В (В 1, В 2, В 6), а также С и РР внутрь. Лечение витаминами проводят 10–15 дней. Из других препаратов в период выздоровления можно назначить эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день после еды 2–4 недели.
